Introducción:
La incidencia de infección fúngica invasora probada o probable por hongos miceliales, en pacientes oncohematológicos, oscila entre el 4 al 22%. La Aspergilosis Invasora es la más frecuente. La Aspergilosis cerebral (AC) constituye la forma de presentación más grave con una mortalidad del 90 %. La especie de Aspergillus más prevalente sigue siendo A. fumigatus. En pacientes con AC la combinación de terapia antifúngica más resección quirúrgica demostró ser la más eficaz. Presentamos un paciente con un cuadro de AC irresecable quirúrgicamente refractario al tratamiento combinado.
Resumen clínico, exámenes complementarios y discusión:
Varón de 65 años, de profesión agricultor, que completo último ciclo de RCHOP once meses previos a su admisión por linfoma no-Hodking. Consultó por neuralgia del trigémino izquierda e hipostesia facial con miosis. Al momento de ingreso, su recuento de glóbulos blancos era 2.79 x 103/mm3. Se solicitó resonancia magnética de encéfalo que mostró una lesión temporal izquierda con extensión al espacio masticatorio, cavidad de Meckel y seno cavernoso, y una segunda lesión occipital izquierda. Se interpretó como recaída de su enfermedad de base. Se realizó punción-aspiración con aguja fina a través del músculo pterigoideo. La anatomía patológica reveló la presencia de hifas tabicadas. Se solicitó estudio micológico observándose la presencia de hifas hialinas, septadas. Desarrolló un hongo micelial que se identificó como A. fumigatus por MALDI-TOF MS. Se envió al Departamento Micología del INEI. ANLIS “Dr. C. Malbrán” para estudio de sensibilidad antifúngica. Inició tratamiento con anfotericina b liposomal, dosis de 5 mg/kg y voriconazol (dosis de carga: 6 mg/kg y mantenimiento: 4 mg/kg). Evolucionó con progresión de su enfermedad cerebral y pulmonar. El paciente falleció tras 17 días de tratamiento. El resultado de la concentración inhibitoria mínima en mg/L, según el Método de Referencia M38-A2 del CLSI fue: anfotericina b 2 y voriconazol 0,25.
Conclusiones:
No existen hasta el momento estudios prospectivos controlados que demuestren la superioridad en el tratamiento de la AC entre un único antifúngico, la terapia combinada, la administración intratecal o intralesional o el uso de agentes inmunomoduladores. En el caso expuesto se utilizó una terapia de salvataje con anfotericina b liposomal y voriconazol debido a la condición crítica del paciente, el grado de extensión de la enfermedad y la imposibilidad de resección quirúrgica. Existen múltiples factores relacionados con la falta de respuesta: el tipo de enfermedad subyacente, el grado de inmunosupresión, la toxicidad, el retardo en el inicio del antifúngico, la susceptibilidad del patógeno y la concentraciónen el sitio de infección. Presentamos un paciente con AC sin respuesta a la terapia combinada de voriconazol mas anfotericina b, esta última con una CIM de 2 μg/ml, border line según los puntos de corte epidemiológicos. Nos planteamos la posibilidad de encontrarnos con un aislamiento clínico con sensibilidad disminuida a anfotericina b, donde las estrategias de tratamiento médico son escasas.
