Introducción:
Aspergilosis abarca las enfermedades causadas por las casi 35 especies patógenas de Aspergillus. A. fumigatus causa la mayoría de las formas invasoras, A. flavus es más común en ámbitos hospitalarios. Los factores de riesgo primarios para aspergilosis invasora son neutropenia grave, uso prolongado de corticoides, VIH, leucemia, receptores de transplantes, TBC. Es rara en pacientes inmunocompetentes.
Caso clínico:
Masculino 58 años. Antecedentes: DM II (metformina), HTA (enalapril). Polipectomía nasal hace 7 años. Última internación desde 26/03/16 hasta 09/05/16 por extracción endoscópica de lesión polipoidea en seno maxilar izquierdo y región etmoidal. Disección de carótida interna derecha a nivel postbulbar durante procedimiento. ACV isquémico parietotemporal derecho secundario. Paresia BC izquierda que mejora con rehabilitación. Anatomía patológica y cultivo de lesión: aspergilosis nasal por A. flavus. Cumple tratamiento con votriconazol ev por 21 días. Dado de alta por evolución favorable.
Internado por pérdida progresiva de agudeza visual derecha de 3 meses con dolor retroocular, cefalea hemicraneana derecha y deterioro del sensorio de 3 días de evolución. Al ef somnoliento, amaurosis derecha con parálisis del III par.
Estudios al ingreso: Leuc 11.100, glu 105, hto 38, plaq 307000, urea 33, creatinina 0,7. Ionograma: 132/4.3/94. PL: lcr normal. Cultivo lcr negativo. Galactomananos negativo. Tac de tórax y ETE sin lesiones. VIH negativo. HMC x2 negativo. TAC cerebral con lesión hipointensa corticosubcortical parietooccipital derecha. IRM con extensa lesión expansiva que involucra órbita derecha, agujero óptico, músculos oculares extrínsecos y estructuras vasculares. Compromiso meníngeo. Extensión hasta celdas etmoidales y región celar bilateral. Múltiples lesiones isquémicas en territorio de ACP derecha con compromiso de región occipital, tálamo derecho y corticosubcorticales parietooccipitales derechas. Compromiso de silla turca y nervio óptico derecho.
Se interpreta como aspergilosis invasora sino-orbitaria con extensión a estructuras vasculares y cerebrales. Inicia tratamiento con anfotericin B a 3mg/kg/día. Evoluciona con alteraciones en deglución, mayor deterioro del sensorio, diabetes insípida, inestabilidad hemodinámica que imposibilita la realización de manejo quirúrgico. Paciente muere a los 18 días de tratamiento.
Conclusión:
Actualmente existen múltiples esquemas de tratamiento, ninguno con efectividad demostrada. Combinaciones de fármacos han sido estudiados en ensayos clínicos con resultados diversos. La mortalidad en pacientes con formas invasoras es mayor al 50% aún con diagnóstico y tratamiento adecuados, y del 100% sin él. El pronóstico sigue siendo sombrío.
Bibliografía:
Carlos Lumbreras: Aspergilosis invasora: diagnóstico y tratamiento, Rev Iberoam Micol 2003; 20: 79-89. / Longo et al, Harrison principios de medicina interna, 18 edición, vol1, cap 205, pag 1655-1660. Patterson et al: clinical practice guidelines of the infectious Diseases Society of America (IDSA). http://cid.oxfordjournals.org/ July 1, 2016.
