Introducción:

El botulismo es una enfermedad paralizante mediada por toxinas producidas por Clostridium Botulinum. El botulismo por herida, se relaciona con una herida contaminada con esporas que producen toxinas (A o B); mayor frecuencia en adictos a drogas endovenosas. Las toxinas inhiben la liberación de acetilcolina en la unión presináptica, provocando una parálisis flácida descendente. La mayoría de los casos se han reportado en California, asociado a la inyección de heroína contaminada con esporas. Nos resulta interesante presentar dicho caso por ser una forma infrecuente de botulismo.

Descripción del caso:

Paciente de 45 años que consulta a emergencias por cuadro de 6 días de ptosis parpebral, visión borrosa, disfagia, debilidad de músculos del cuello, luego generalizada e inestabilidad en la marcha. Resonancia magnética normal y líquido cefalorraquídeo normal. Examen físico: Lúcido, vigil, orientado en tiempo y espacio. Ptosis parpebral bilateral, con fatigabilidad. Movimientos oculares externos sin paresia. Nistagmus horizontal. Sialorrea, disartria moderada. Debilidad de los extensores del cuello con caída de la cabeza. Diparesia braquial 4/5. Fuerza de miembros inferiores conservada. Reflejos osteo-tendinosos ++ simétricos. Laboratorio de rutina normal. Neurología plantea el diagnóstico de síndrome miasteniforme. Prueba diagnóstica con piridostigmina 60 mg, sin respuesta. Electromiografía con patrón no compatible con miastenia gravis. Anticuerpos anti-Musk y anti-receptor de acetilcolina negativos. Progresa a cuadriparesia 4/5 e insuficiencia respiratoria, se vincula a asistencia ventilatoria mecánica. Realiza pulso de corticoides, gammaglobulina y plasmaféresis.
Antecedente de viaje 20 días antes a Puerto Madryn, con caída y aparente puerta de entrada cutánea en antebrazo izquierdo asociado a infección de piel y partes blandas por lo cual recibió tratamiento antibiótico.
Infectología solicita la prueba biológica de inoculación de suero del paciente en ratones por vía intraperitoneal que resulta negativa.
Ecografía de antebrazo: cuerpo extraño de 20 mm en cara anterior de muñeca izquierda. Desbridamiento quirúrgico con toma de muestra de tejido para microbiología, anatomía patológica y prueba biológica donde se detecta la presencia de toxina botulínica tipo A. Cultivo micológico Alternaria spp, completa 7 días con voriconazol. Realiza 10 días de penicilina, no realizando el pasaje de antitoxina debido al tiempo de evolución del cuadro clínico.
Se encuentra traqueostomizado, en plan de weanning, con recuperación parcial de la fuerza muscular de las extremidades.

Discusión:

El botulismo tiene un diagnóstico diferencial limitado, con enfermedades como miastenia gravis, síndrome de Guillan Barré y síndrome de Eaton Lambert.
Nos planteamos si el pasaje de antitoxina hubiese cambiado la evolución clínica del cuadro según el tiempo de evolución. El tratamiento consiste en desbridamiento precoz y agresivo junto con el pasaje de antitoxina y antibioticoterapia.

Conclusión:

Enfermedad poco frecuente que constituye un desafío diagnóstico por su elevada mortalidad.

Palabras claves:

Botulismo. Herida. Antitoxina. Desbridamiento.