Introducción:
La infección por citomegalovirus (CMV) es la infección viral más significativa en receptores de trasplante de órganos sólidos, con riesgo elevado de morbilidad, mortalidad y pérdida del injerto. El tratamiento estándar es ganciclovir (GCV) intravenoso o valGCV oral. Sin embargo se han detectado cepas de CMV que albergan mutaciones en el gen UL97 y/o en el gen UL54 que confieren resistencia al GCV e inclusive a los tratamientos alternativos como cidofovir (CDV) y foscarnet (FOS); esto conlleva a una disminución en la tasa de supervivencia, riesgo de pérdida de injerto y opciones terapéuticas limitadas.
Objetivo:
Describir en el abordaje terapeútico de un paciente trasplantado renal con enfermedad por CMV resistente (CMVR) a GCV.
Resumen clínico, exámenes complementarios y discusión: Mujer de 41 años con trasplante renal de donante cadavérico (mismatch CMV D+/R-) en agosto 2018 inmunosuprimida con sirolimus, meprednisona y leflunamida, esta última se agregó por nefropatía por virus BK. Profilaxis con isoniazida (PPD positiva) cotrimoxazol y valGCV. Consultó, en quinto mes post trasplante, por tos seca, úlceras orales y registros subfebriles. En laboratorio se constató reagudización de insuficiencia renal. Se solicitó carga viral (CV) en plasma y PCR en hisopado de úlcera oral para CMV, ambas positivas. Se interpretó como primoinfección por CMV. Inició tratamiento con GCV. Por elevación de CV se decidió duplicación de dosis de antiviral. Por persistencia de CV detectable en plasma se decidió rotar tratamiento a FOS y solicitar prueba de resistencia genética. Se detectó la mutación L595S en el gen UL97 la cual confiere resistencia a GCV. También se detectó la mutación N467D. El perfil genético obtenido no está asociado a resistencia a FOS o CDV. La paciente evolucionó con mejoría clínica, de laboratorio y CV CMV en plasma no detectable (ver tabla).
Conclusión:
La infección por CMVR es un problema emergente y la incidencia oscila entre un 1-5% en trasplante de órgano sólido. La detección de factores de riesgo y la monitorización constante permite sospechar la presencia de mutaciones de resistencia en el genoma viral de CMV y de ese modo establecer la mejor opción terapéutica de la infección.
