Introducción:
La leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) es una enfermedad desmielinizante secundaria a la infección por el virus de John Cunningham (JC). Es de curso rápido y podría llevar a la muerte en menos de 6 meses sin un tratamiento eficaz, basado en antirretrovirales. La criptococosis meníngea afecta a pacientes con infección por virus de inmunodeficiencia humana (HIV) con recuento de CD4 <100 cel/mm3. Ambas patologías tienen elevada morbimortalidad individualmente, aunque podría aumentar si se encuentran en coexistencia. A continuación, se presenta el caso clínico de una paciente con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) que consulta por síntomas neurológicos y fiebre.
Descripción del Caso/Casos:
Femenina de 41 años, antecedentes de infección por HIV en terapia antirretroviral reciente, tuberculosis pulmonar con antifímicos y epilepsia medicada. Ingresa con cuadro clínico de convulsiones tónico-clónicas generalizadas, déficit motor focal y fiebre. Al examen físico estable, somnolienta, desorientación temporoespacial y hemiparesia derecha severa. Por sospecha de neuroinfección se realiza punción lumbar, con LCR incoloro, leucocitos 2 cel/mm3, glucosa 51 mg/dl, proteínas 19 mg/dl. Laboratorio con hematocrito 32.7%, leucocitos 3530/mm3, CD4 54 cel/UI, carga viral HIV 1720 copias/ml. Tomografía de encéfalo sin contraste con hipodensidad de sustancia blanca subcortical frontal izquierda y disminución en la profundidad de surcos adyacentes. Se inician antimicrobianos y aciclovir empíricos. Se reportan hemocultivos(-) antigenemia criptococo(-) LCR con cultivo de gérmenes comunes(-) herpes virus(-) citomegalovirus(-) epstein barr(-) toxoplasma(-) tinta china(+) antígeno criptococo(-) micológico(-) micobacterias(-). Se inicia inducción para criptococosis meníngea. Se realiza resonancia magnética de encéfalo con contraste y difusión, con áreas confluentes en sustancia blanca subcortical en los lóbulos frontal, parietal y confluencia temporo-occipital, patrón de señal hipointenso en secuencia T1 e hiperintensa en T2 y FLAIR, sin realce al contraste, difusión negativa. Ante sospecha por imagen de LMP, se realiza PCR para virus JC, siendo positiva. Completa tratamiento para criptococosis meníngea, continuando terapia antirretroviral.
Discusión:
El abordaje del paciente con SIDA que cursa con fiebre y compromiso neurológico debe estar orientado a la búsqueda de patología infecciosa oportunista del sistema nervioso central, atribuyéndose en algunos casos a etiología múltiple. El estudio microbiológico debe englobar los probables agentes en base al estatus inmunológico, siendo el criptococo uno de los más frecuentes en presencia de CD4 <100 cel/mm3. El estudio por imagen con lesiones cerebrales concomitantes nos puede orientar a la coexistencia de LMP, como también descartar diagnósticos diferenciales, siendo el linfoma y la enfermedad cerebrovascular entidades de alta prevalencia en esta población de pacientes.
