Introducción:
La meningoencefalitis (ME) por C. neoformans se presenta en pacientes en estadios de SIDA sin tratamiento antiretroviral (TARV). El diagnóstico definitivo resulta de la identificación del microorganismo o sus antígenos en sangre o LCR. Se presenta el siguiente caso clínico debido a que los test diagnósticos habituales fueron negativos y se llegó al agente etiológico mediante biopsia cerebral.
Caso clínico:
masculino, 35 años, VIH de 11 años de evolución, sin TARV, Coinfección Hepatitis B.Ingresa por inestabilidad en la marcha y lateropulsión hacia izquierda más disartria de un mes de evolución, cefalea autolimitada. Afebril. Examen físico,vigil,disartria leve-moderada,descomposición del movimiento ocular de seguimiento lento bilateral,impresiona caída de velo palatino derecho,hiperreflexia bicipital,reflejo rotuliano izquierdo pendular,Trommer bilateral,Hoffman izquierdo,RCP flexor bilateral,dismetría braquial izquierda, adiadococinesia izquierda. Por hallazgos en imágenes se realiza punción lumbar (PL).Exámenes complementarios:Leucopenia,resto bioquímica normal,Carga viral:385.000copias/ml(log 5.6),CD4:48 cel/mm3 (5%),resto serologías negativas.PPD negativa.Hemocultivos gérmenes comunes-micobacterias negativas.PPD 0,RMN:lesiones nodulares multiformes ubicadas a nivel subcortical de ambos hemisferios cerebrales, comprometiendo la sustancia gris profunda a predominio talámico, compromiso mescencefálico y pontino. Espacio perivasculares dilatados con presencia de sustancia “gelatinosa” en su interior,compatible con criptococosis.PL:presión de apertura 3 cmH2O hipoglucorraquia,proteinorraquia 0.66 g/l,10cel/mm3,tinta china negativa, PCR en LCR:VHS-VVZ-VEB-CMV-TBC-JCV negativos.Antigenemia, antigenorraquia para C. neoformans negativas.
Discusión:
Con antigenemia/antigenorraquia negativas, pero alta sospecha de criptococosis de SNC,según imágenes,inicia tratamiento endovenoso con Anfotericina B liposomal-fluconazol altas dosis. A pesar de la terapéutica profundiza cuadro neurológico,excitación psicomotriz.Se realiza biopsia estereotáxica,confirma presencia de criptococosis cerebral.Con 5 semanas de antifúngicos,inicia TARV.Mala evolución,intercurrencias infecciosas nosocomiales, fiebre persistente, sospecha de Síndrome de Reconstitución Inmune (SRI) inicia tratamiento con corticoides.A pesar del tratamiento instaurado el paciente fallece.
Conclusiones:
La ME por criptococo continúa siendo una de las infecciones oportunistas de SNC más frecuente. La sensibilidad diagnóstica de los diferentes métodos oscila entre el 60-100%. Es de importancia mencionar que en nuestro caso la presencia de espacios de Virchow Robin dilatados en RMN fue la herramienta que orientó el diagnóstico,confirmándose por biopsia cerebral. Se consideran factores de mal pronóstico a la presencia de sensorio alterado, fiebre, celularidad en LCR <20 cel/mm3(dificultad en montar una respuesta inmune celular CD4 Th1 apropiada), recuento de CD4 muy bajos,viremia elevada, presencia de criptococomas cerebrales. Cabe destacar que nuestro paciente mostró la mayoría de estos factores lo que pudo explicar el desarrollo de SRI, con alta mortalidad a pesar de tratamiento adecuado
