INTRODUCCIÓN:
La criptococosis es una enfermedad oportunista que afecta a personas con infección avanzada por VIH. Su presentación más frecuente es la criptococosis meníngea (CM), la cual se asocia a una importante morbi-mortalidad. El diagnóstico temprano e inicio precoz del tratamiento antirretroviral (TARV) demostró ser la estrategia más importante para prevenir la incidencia de criptococosis diseminada. La OMS recomienda, previo al inicio del TARV, la detección del antígeno de Cryptococcus spp. (AgCr) en sangre en pacientes con <100 CD4/µl y considerarla con <200 cel/µl. En aquellos cuyo resultado es positivo, la estrategia de terapia preventiva (Preemptive Therapy, PT) demostró disminuir la incidencia de CM.
OBJETIVO:
Evaluar el número de pacientes con infección avanzada por VIH que presentan AgCr positivo en suero con indicación de PT. Describir la evolución clínica de los que la iniciaron, su adherencia y tolerancia.
MATERIALES Y METODOS:
Estudio descriptivo, retrospectivo, realizado en un hospital general de CABA de enero de 2016 a noviembre de 2018. Se recolectaron los datos a través de la historia clínica.
Se incluyeron pacientes con infección por VIH con <200 CD4/µl ó estadio III/IV de la OMS, que presentaban AgCr positivo por inmunocromatografía de flujo lateral. Se excluyeron los pacientes con AgCr positivo realizados en contexto de control de CM previas, así como las CM diagnosticadas al momento de la realización del AgCr.
En aquellos con AgCr positivo en sangre y sin evidencia de infección diseminada, principalmente meníngea, se inició la estrategia de PT basada en fluconazol 800 mg/día por 2 semanas seguido de 400 mg/día por 8 semanas, vía oral. Luego de este período se descendía la dosis a 200 mg/día como profilaxis secundaria, hasta la recuperación inmunológica.
El análisis estadístico se realizó con Epi Info ™ 7.
RESULTADOS:
De los 65 pacientes con AgCr positivo, 43 se excluyeron del análisis (diagnóstico CM: 26, control de CM previa: 11 y falta de datos: 6). Los 22 restantes tenían indicación de PT. De estos, el 64% eran hombres y su mediana de edad de 39 años (RIC:34-47). El 59% conocía su infección por VIH hace más de 10 años, la mediana de CD4 fue 29.7 cel/µl (RIC:12.7-63.8) y 4 eran naive de TARV.
La mitad de los pacientes completaron la PT. De los 11 restantes, 4 abandonaron el seguimiento y 7 fallecieron por causas no relacionadas a CM, debiéndose las mismas a otras infecciones oportunistas o neoplasias asociadas al VIH.
El fluconazol fue bien tolerado en el 91% de los casos. Dos de 22 pacientes presentaron hepatotoxicidad, los cuales se encontraban bajo tratamiento antifímico asociado. Uno de ellos desarrolló criptococosis diseminada, en contexto de suspensión de PT.
En 12 pacientes el TARV se inició con una mediana de 17.5 días (RIC: 2-62) posterior al inicio de PT.
CONCLUSIONES:
Si bien en un tercio de los pacientes con AgCr positivo se indicó la PT, de los dos tercios restantes el 60% ya presentaba compromiso meníngeo al momento de este test, lo que evidencia el diagnóstico tardío de esta patología.
De los pacientes que iniciaron PT, el 50% recibió terapia completa y ninguno de ellos desarrolló CM. Dentro del grupo que no completó la PT, se observó un solo caso de criptococosis diseminada, en contexto de suspensión del fluconazol por hepatotoxicidad asociada a drogas antituberculosas. No se evidenciaron otros efectos adversos mayores relacionados con la terapia oral con fluconazol.
La mortalidad global de la muestra analizada fue de un 32%, aunque ningún óbito se asoció a CM. Esto refleja el severo grado de inmunosupresión de la población estudiada y la alta prevalencia de otras patologías relacionadas al VIH, enfatizando la importancia de estrategias bien toleradas y de simple implementación como la PT.
