Introducción:
La criptococosis meníngea (CM) es una infección grave en pacientes inmunocomprometidos. Afecta a casi un millón de individuos con VIH en el mundo cada año, siendo la causa de muerte en dos tercios de ellos. La persistencia de cultivo micológico positivo en líquido cefalorraquídeo (LCR) tras 14 días de tratamiento de inducción constituye un factor predictivo de evolución desfavorable y mortalidad. Si bien se comunica hasta un 70% de fallo al tratamiento de inducción, no existen estudios aleatorizados que evalúen posibles esquemas terapéuticos para su manejo, por lo que las recomendaciones se basan en opinión de expertos.
Objetivos:
Describir y analizar características clínicas y evolutivas de pacientes con VIH y CM, con fallo a primer esquema de inducción.
Materiales y Métodos
Análisis retrospectivo de historias clínicas de pacientes con VIH y CM durante el período 2015-2016. Criterios de inclusión: Primer episodio de CM con cultivo de LCR positivo para Cryptococcus neoformans tras 10 a 21 días de tratamiento de inducción con anfotericina B desoxicolato (AmBd) 0.7 mg/kg/día o anfotericina B liposomal (AmBL) 3-4 mg/kg/día, y fluconazol (FCZ) 800-1200 mg. Criterios de exclusión: infecciones oportunistas concomitantes en sistema nervioso central y/o tratamiento con antifúngicos sistémicos durante el mes previo. Se recolectaron datos clínicos y evolutivos. Se utilizaron los tests de Fisher para datos binarios y t de Student para los cuantitativos (IBM SPSS 22.0).
Resultados:
Se incluyeron 20 casos de un total de 75 pacientes, 60% de sexo masculino, con una mediana de edad de 43 años y un recuento medio de CD4 de 29 cél/Ul.
Tras finalizar la primera inducción (media: 16 días), 46,7% presentaba hipertensión endocraneana y 35% continuaba con sintomatología neurológica. Recibieron durante la segunda inducción diversos esquemas (AmBd+FCZ; AmBL+FCZ AmBL+Voriconazol y FCZ a altas dosis monoterapia), con una media de 16 días. El 55% (11/20) presentó efectos adversos en la reinducción (5 insuficiencia renal, 3 hipokalemia, 2 pancitopenia, 2 hepatotoxicidad), por lo que 9 requirieron suspensión temporaria del mismo. Aquellos que recibieron AmBd presentaron más efectos adversos (p<0,05).
Se obtuvo una esterilización del LCR en el 73,6% (14/19), luego de una media de 38 días de iniciado el tratamiento. No se encontraron diferencias significativas respecto al tiempo de negativización del cultivo de LCR entre aquellos que recibieron esquemas combinados con AmBL y con AmBd (p= 0.13). No se observó asociación entre valores más elevados de antigenorraquia ni antigenemia y esterilización más lenta del LCR (p≥0,05).
El 80% requirió punciones lumbares evacuadoras y uno necesitó una derivación ventriculoperitoneal.
Se observó una mortalidad del 40% (5 pacientes por infecciones intrahospitalarias, 2 por CM y 1 por neumocistosis).
Conclusiones:
Se destaca una elevada mortalidad atribuible a eventos relacionados a internación prolongada. En consecuencia, se podría evaluar la realización de una punción lumbar en semana 5 de tratamiento, basándose en la media de tiempo de esterilización de LCR para los distintos esquemas de reinducción, a fin de evaluar éxito terapéutico.
