Introduccion
La criptococosis es una enfermedad causada por Cryptococcus neoformans una levadura encapsulada, frecuentemente asociada con la infección por el VIH, pero en los últimos años ha aumentado la incidencia en pacientes que están recibiendo agentes inmunosupresores.
Caso clínico
Paciente masculino de 43 años, con artritis reumatoidea en tratamiento con infliximab, ingresa por presentar síndrome coledociano. Resonanacia nuclear magnética (RNM): estenosis del conducto hepático común con dilatación de la vía biliar intra y extrahepática, líquido intraabdominal con esplenomegalia(Figura 1).
Al examen físico se encontraba icterico, con abdomen distendido, ascitis, doloroso de forma difusa, hepatomegalia y esplenomegalia grado III. Laboratorio: Bilirrubina directa: 209 MG/L, Bilirrubina indirecta: 11 MG/L, FAL: 2100 U/L, TGP: 182 U/L, TGO: 183 UI/L.
Estudio de Líquido ascítico: Recuento de elementos: 1200/MM3 con 85% de linfocitos, GASA 0.6.
Hemocultivos: colonias mucosas y brillantes, fenaloxidasa y ureasa positiva, tinta china positiva, que desarrollaban a 37° y 25°C que fueron identificadas como Crytococcus neoformans.
Se inició Anfotericina B desoxicolato a dosis de 1 mgr/kgr por día. Serología para HIV negativa con CD4 428/mm3, punción lumbar y nueva paracentesis con cultivo micológico negativo.
Completó 6 semanas de tratamiento antifúngico con Anfotericina B desoxicolato con mejoría de los parámetros del laboratorio (Bilirrubina directa:19 MG/L, Bilirrubina indirecta:5 MG/L, FAL: 279 U/L, TGP: 69 U/L; TGO: 36 UI/L)
Se realizó nueva RNM a los 45 días de tratamiento: calibre de la vía biliar principal normal con persistencia de líquido intraabdominal y esplenomegalia (Figura 2)
Se continuó el tratamiento con fluconazol 200 mgr por día como mantenimiento.
Discusión
Los agentes biológicos han cobrado relevancia en la actualidad debido a que utilizan al sistema inmunológico del organismo para combatir una enfermedad determinada, pero con esto conllevan a la inmunosupresión del paciente.
El Infliximab es el agente anti-TNF que se asocia con más riesgo de infecciones, debido probablemente a que produce un bloqueo completo del TNF. En los individuos inmunocomprometidos, el hongo sigue su proliferación y diseminación, lo que provoca una enfermedad clínica.
La criptococosis diseminada es tratada con anfotericina B (0.7-1 mgr/kgr/día) sola por 6 – 10 semanas o en combinación con flucitosina (100 mgr/kgr/días en 4 dosis) por 2 semanas seguidas de fluconazol 400 mgr/día por un mínimo de 10 semanas. Nuestro paciente realizó 6 semanas de tratamiento con anfotericina desoxicolato y luego realizó mantenimiento con fluconazol.
Este caso ilustra la importancia de considerar la infección por C. neoformans en pacientes con enfermedades del colágeno que reciben terapias inmunomoduladoras. Muchos de éstos evolucionan rápidamente a la muerte, por lo tanto comprender los defectos inmunológicos que presentan y la sospecha rápida frente a una forma de presentación poco habitual puede ayudar a una identificación y terapéutica temprana.
