Introducción:
La tuberculosis (TB) es la primera causa de muerte por enfermedades infecciosas en el mundo. En 2016, el 10% de las personas que contrajeron TB tenía coinfección con VIH. El compromiso del sistema nervioso central (SNC) por TB es el de mayor gravedad, y las formas parenquimatosas cerebrales son raras.
Caso clínico:
Se trata de un paciente de sexo masculino de 56 años, tabaquista. Refería cefalea, náuseas, vómitos e inestabilidad en la marcha de 10 días de evolución. Examen físico y estudios complementarios basales sin hallazgos patológicos. Resonancia magnética de encéfalo: lesión ocupante de espacio (LOE) heterogénea con realce en anillo tras la inyección de gadolinio en hemisferio cerebeloso derecho, edema perilesional y colapso parcial del IV ventrículo. Test rápido para VIH reactivo, confirmado con carga viral de 38 373 copias/ml; CD4+/ml 49 (13%). Inició tratamiento empírico para toxoplasmosis. Evolucionó con deterioro del sensorio a las 96 horas del ingreso, evidenciándose hidrocefalia aguda en tomografía computada de encéfalo. Se realizó colocación de derivación ventricular externa y exéresis de la LOE, obteniéndose material purulento con los siguientes resultados: Ziehl Neelsen y Kinyoun positivas, prueba molecular rápida (Xpert MTB/RIF): complejo Mycobacterium tuberculosis (MTBc) sensible a Rifampicina, anatomía patológica: infiltrado fibrolinfocitario, áreas de necrosis y de hemorragia. PCR para TB no detectable en líquido cefalorraquídeo. Inició esteroides y tratamiento antituberculoso de primera línea, agregándose 18 días después tratamiento antirretroviral. El paciente egresó tras 33 días de internación. El cultivo microbiológico confirmó posteriormente el resultado obtenido por la prueba molecular.
Discusión:
La infección por VIH continúa siendo el principal factor de riesgo para desarrollar TB. Las localizaciones extrapulmonares constituyen más del 50% de las formas de TB en la asociación TB/VIH. Pacientes con menos de 100 CD4+/ml tienen más riesgo de presentar TB del SNC. Las formas parenquimatosas cerebrales, con o sin meningitis, son más frecuentes en sujetos con VIH. Suelen ser solitarias y los hallazgos clínicos dependen de su localización, predominando la supratentorial en adultos. En este paciente la lesión se localizó en cerebelo. Por lo general las pruebas bacteriológicas son negativas; de modo que el diagnóstico se basa en neuroimágenes, histopatología y en la respuesta a los antifímicos. La OMS recomienda actualmente como test inicial Xpert MTB/RIF para diagnóstico de TB extrapulmonar, incluída TB del SNC. La sensibilidad y especificidad general de esta prueba son 94 y 97 % respectivamente. En nuestro paciente, se logró detectar bacilos ácido-alcohol resistentes en el examen directo del material de la LOE, confirmándose por Xpert MTB/RIF y, más tarde, por cultivo.
Conclusiones:
La TB debe ser considerada siempre en el diagnóstico diferencial de LOE cerebral, especialmente en individuos con VIH. En la mayoría de los casos de absceso encefálico por MTBc, la cirugía se convierte en la vía diagnóstica de elección. El estudio con pruebas moleculares del material de la LOE puede acelerar el diagnóstico e inicio de tratamiento.
