Introducción:
el Ectima gangrenoso es una entidad infrecuente descripto por primera vez en pacientes inmunodeprimidos con bacteriemia por Pseudomonas aeruginosa. Durante muchos años se creyó patognomónico de esta bacteria; no obstante, más raramente otros patógenos bacterianos y fúngicos pueden causarla.
Resumen clínico y exámenes complementarios:
Paciente masculino de 36 años con antecedente de leucemia mieloide aguda recaída postrasplante de células progenitoras hematopoyéticas alogénico (TCHPA) y con enfermedad injerto contra huésped crónica. Se realiza nuevo TCHPA. Al día 13 post-trasplante y día 8 de neutropenia, presenta fiebre persistente con focos mucositis oral grado IV y perianal. En ambos frascos de hemocultivos se obtuvo desarrollo de Pseudomonas aeruginosa multisensible y Klepsiella pneumoniae productora de carbapenemasa KPC. Inició tratamiento con Meropenem en infusión prolongada, Colistín y Vancomina. A las 24 hs se observa lesión macular eritematosa, dolorosa en glande y cuerpo del pene. Posteriormente evoluciona a color violáceo con centro necrótico. Por persistencia de fiebre e inestabilidad hemodinámica, se agrega Amikacina y Clindamicina y se realiza desbridamiento de lesión de pene. En el laboratorio presentaba: glóbulos blancos 10 /mm3, plaquetas 2.000/mm3, creatinina 1,16mg/dl, bilirrubina total 6,4mg/dl, Quick 75%. Del cultivo de la lesión del pene se obtuvo desarrollo de Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa con antibiotipo idéntico al del obtenido del asilamiento en hemocultivos. Al día 21 post trasplante y 16 de neutropenia, progresa a falla multiorgánica y fallece.
Discusión:
El ectima gangrenoso es una manifestación cutánea de una infección severa. El sustrato fisiopatológico obedece a la oclusión de vénulas por el agente etiológico, que ocasiona trombosis secundaria de las arteriolas, edema tisular y separación de la epidermis, ocasionando el aspecto necrótico típico que presentan las lesiones. Estas se localizan usualmente en glúteos y miembros inferiores en el 65,8% de los casos y el resto en otros sitios del cuerpo. La localización peneana es excepcional. Pseudomonas aeruginosa se aisla en el 73,65% de los casos y el resto es causado por diferentes bacterias y hongos. Los ectimas gangrenosos de etiología bacteriana ocurren tanto en pacientes inmunocomprometidos como inmunocompetentes, en tanto que los de etiología fúngica, ocurren casi siempre en inmunocomprometidos. En la bibliografía sólo encontramos dos reportes de caso en donde se menciona etiología mixta. No obstante, en uno de ellos, se documentó bacteriemia por P. aeruginosa y en la lesión sólo desarrolló Fusarium spp. En tanto que en el segundo, se informa desarrollo de P. vulgaris y C. albicans del cultivo de una escara de necrosis, sin deasarrollo en hemocultivos. Para nuestro conocimiento, este es el primer caso de Ectima gangrenoso polimicrobiano apropiadamente documentado.
Conclusiones:
En pacientes severamente inmunocomprometidos con lesiones cutáneas compatibles con ectima gangrenoso, resulta fundamental confirmar la etiología, ya que múltiples agentes pueden causarlo, siendo posible también la etiología polimicrobiana.
