El empiema necessitatis es una entidad poco frecuente definida como la extensión de exudado purulento desde la pleura hacia los tejidos blandos adyacentes. Su principal etiología reportada es M. tuberculosis siendo SAMR infrecuente.

Caso clínico de paciente de 8 meses de edad, sexo femenino. Consulta por fiebre habiéndose aplicado 72hs previas vacuna antigripal. Antecedente de BCGitis local derecha a los 6 meses. Se interna por cuadro respiratorio con hipoxemia. Evoluciona desfavorablemente ingresando a UTIP con diagnóstico de neumonía necrotizante, derrame pleural izquierdo y shock séptico por S. Aureus Oxa R (SAMR). Hemocultivos negativos a las 48hs de tratamiento con vancomicina. Persiste con mala evolución, presentando empiema necessitatis (EN) en región torácica izquierda. Se realiza drenaje de colección y decorticación pleural, rescatando mismo germen. Persiste en regular estado general y se evidencia salida de material caseoso en la región cervical izquierda ziehl neelsen positivo. PPD, cultivo de Mycobacteria y catastro familiar: negativo. Comienza tratamiento antifímico y al quinto día presenta encefalopatía hepática secundaria a drogas. Punción lumbar: genexpert, BAAR y cultivo negativo. Se realiza RNM de cerebro observándose lesión talámica izquierda. Con diagnóstico diferencial de tuberculoma vs absceso cerebral por SAMR se inicia tratamiento con drogas de segunda línea cubriendo ambas etiologías: linezolid, ciprofloxacina, meropenem y amikacina.

Con buena evolución, reinicia drogas de primera línea en forma gradual y continua de forma ambulatoria cumpliendo 12 meses de tratamiento total con RNM de cerebro normal. Se descartó alteración en su inmunidad y genética.

El EN es una patología poco frecuente, se debe sospechar ante la presencia de una colección torácica y una enfermedad pulmonar subyacente. Su tratamiento antibiótico junto al drenaje del empiema es de elección para disminuir su morbimortalidad. Su presentación más aguda se asocia frecuentemente a infecciones bacterianas y los casos de progresión lenta generalmente a tuberculosis. No hemos encontrado en la bibliografía descripciones por ambas etiologías: SAMR y Mycobacteria como en nuestro caso, y los reportes hallados son usualmente en adultos siendo raros en pacientes pediátricos.

La inmunosupresión asociada a una sepsis grave podría conducir a desarrollar estas patologías infrecuentes en pacientes pediátricos inmunocompetentes.