Caso clínico:
Paciente de sexo masculino; 74 a. Antecedentes de HTA, dislipemia, ex tabaquista de 45 p/y y con miocardiopatía dilatada isquémico-necrótica con función ventricular severamente deteriorada. Colocación de CDI como prevención secundaria en el 2012; recambio del generador en 2017. Derivado de otro centro por decúbito del dispositivo posterior a traumatismo por caída de su propia altura, con exteriorización del catéter y generador y HMC negativos. Durante dicha internación cumplió tratamiento antibiótico con TMS + AMS. Al momento de la consulta presentaba secreción purulenta por la herida del generador del CDI, afebril, sin otro dato positivo al examen físico
Se suspende tto ATB; a las 36 Hs del ingreso se toman HMC x 3 los cuales fueron negativos.
ETE: válvula aortica trivalva, con fibroesclerosis de sus valvas y apertura conservada. Se observa en valva coronariana derecha en su cara ventricular de aspecto fibrilar muy móvil con insuficiencia de grado leve. Insuficiencia mitral leve. Jet central. Se observa catéter de marcapasos en cavidades derechas detectándose, en el catéter ventricular cercano a la válvula tricúspide en su trayecto auricular, imagen pegada al catéter con movimiento anárquico que correspondería a vegetación. Se realizó extracción del dispositivo con vainas telescópicas, persistiendo aproximadamente 4 cm de catéter ventricular remanente. En el cultivo del catéter extraido desarrolla una Klebsiella pneumoniae ss. Pneumoniae cepa fenotípicamente compatible con carbapenemasa tipo KPC.
Inicia tratamiento antibiótico con Fosfomicina + Gentamicina y a las 72 hs se rota (por deterioro de la función renal) a Ceftazidima-avibactam 2,5 g cada 8 hs. A los 10 días de la extracción se realiza implante de dispositivo CDI DDDR Saint Jude sin complicaciones.Completó 6 semanas de tratamiento antibiótico parenteral con Ceftazidima-avibactam como monoterapia, evolucionando en forma favorable sin recaída de la infección a 45 días de finalizado el tratamiento.
Comentarios:
La EI asociada a MCP es una entidad cuya incidencia ha ido en aumento en relación a la cada vez más frecuente indicación de estos dispositivos. Si bien mayormente los cocos Gram positivos, en especial S. aureus, son los responsables de estas infecciones, las producidas por BGN representan un porcentaje no despreciable y cada vez más frecuente. Al desafío propio de esta patología se suma el problema global de la multiresistencia. Frente a esto es indispensable el abordaje multidisciplinario que incluya la remoción completa del sistema y el uso de ATB que alcancen concentraciones adecuadas. En este sentido, ceftazidima-avibactam es un alternativa atractiva por su actividad contra enterobacterias productoras de carbapenemasa tipo KPC y su perfil de seguridad. Su empleo como monoterapia o asociada está en discusión, pero en estos escenario con el foco removido resulto en una opción eficaz.
