Introducción:
El dispositivo intracardíaco Amplatzer (DA), utilizado para el cierre percutáneo del tabique interauricular, se asocia excepcionalmente a endocarditis infecciosa (EI).
El género Salmonella es causante de enfermedad invasiva en pacientes inmunocomprometidos pero la incidencia de EI es del 0.1 al 0.8%.
Descripción del caso:
Hombre, 59 años con hemoglobinuria paroxística nocturna (tratamiento: meprednisona 40 mg/día) y comunicación interauricular con colocación de DA 5 años antes.
Consulta por astenia, adinamia, fiebre y diarrea de 3 semanas de evolución. Al ingreso se encontraba afebril con dolor a la palpación abdominal.
Laboratorio:
HTO: 28.7%; HG: 10 g/dl; GB: 3960/mm3 (79% neutrófilos); plaquetas: 65.000/mm3; urea: 110 mg/dl; creatinina: 2.34 mg/dl; BT: 1.7 mg/dl (predominio BD); LDH: 421 UI/L; VSG: 11 mm/hr y ELISA VIH no reactivo.
Presentó aislamiento en hemocultivos (HC) de Salmonella entérica no typhi (SNT) sensible CRO, CAZ y SXT; intermedia CIP y resistente AMC. Coprocultivo negativo.
Ecocardiograma transesofágico (ETE) sin evidencia de shunt residual, regurgitaciones ni imágenes de vegetaciones en DA ni en válvulas Se indicó tratamiento con ceftriaxona. Los HC fueron negativos a las 48 horas, realizando 14 días de tratamiento.
A los diez días presentó fiebre y HC con SNT y ETE sin cambios. Se realiza PET-TC con foco hipermetabólico en topografía de DA sugerente de proceso infeccioso activo, interpretándose como EI (Criterios de Duke modificados).
Reinició antibióticos y se indicó retiro del DA previa infusión de Eculizumab con el objetivo de evitar hemólisis y eventos trombóticos operatorios. Ante la prolongada espera del mismo, el paciente abandona antibióticos a los 80 días.
Dos meses después se evidencia osteomielitis de tibia izquierda que requiere tratamiento quirúrgico con aislamiento de SNT. Reinició ceftriaxona a la espera del retiro del DA.
Discusión:
La EI asociada al DA es un evento excepcional, con 20 casos reportados, siendo Staphylococcus aureus el germen más frecuente y con elevada mortalidad. En todos los casos los HC y el ETE fueron los criterios diagnósticos, realizándose el retiro del DA en 18 de ellos.
La endocarditis por Salmonella representa entre 0,01% al 2,9% del total de EI por lo tanto su pronóstico y tratamiento óptimo son inciertos. Los factores predisponentes son edad avanzada, enfermedad valvular subyacente e inmunodeficiencia. Existen 87 casos reportados, con una mortalidad global del 42,5%, siendo menor en aquellos sometidos a tratamiento quirúrgico. En el subgrupo de EI protésicas (19/87), la mortalidad fue del 31,6% pero la mayoría fueron sometidos a cirugía precoz.
No hemos encontrado casos reportados de EI por SNT asociada a DA.
Ante la ausencia de guías y la baja sensibilidad de los criterios de Duke modificados para diagnóstico de EI asociada a dispositivos, es importante la utilización precoz de nuevas metodologías, como el PET- TC, ante la sospecha clínica con ETE negativo.
