Introducción:
Las infecciones por Nocardia spp se presentan frecuentemente en inmunocomprometidos (especialmente en pcientes con déficit de inmunidad celular). Las vías de infección son inhalatoria y transcutánea. La nocardiosis puede afectar diferentes sitios: pulmones, piel, sistema nervioso central, entre otros. El compromiso cardiovascular es muy poco frecuente, pudiendo infectar catéteres y válvulas protésicas.
Caso clínico:
Paciente masculino, de 81 años de edad, hipertenso, que presentaba colocación de stent coronario y marcapasos (año 2011) con recambio del generador en 2015 por mal funcionamiento.
Comenzó 15 días previos a la internación con fiebre, escalofríos, tos con expectoración, siendo medicado con amoxicilina por 7 días. Por persistencia de los síntomas se le indico ceftriaxona (5 días), persistiendo con registros febriles.
Fue internado en nuestra institución, febril, sin soplos ni lesiones cutáneas, con rales crepitantes en pulmón izquierdo. Sin relato de inmunocompromiso.
Laboratorio de ingreso: Hto 42.4%, Hb 13.90 g/d, leucocitos 18100/mm3 (PMN 86 %), creatinina 1.46 mg/dl, VSG 90 mm, TGO 178 U/l, TGP 236 U/l, Fal 286 U/l, HIV negativo. Se solicitaron hemocultivos y ecocardiograma, visualizándose en cable de marcapasos, vegetaciones móviles (24 mm x 12 mm) próximas a la valvula tricúspide.
TAC de tórax: área de consolidación en lóbulo superior izquierdo.
Con presunción de foco endovascular asociado a marcapasos, con probable embolia pulmonar séptica, se inició tratamiento empirico con daptomicina y Ceftriaxona, para cobertura de cocos Gram +. Los hemocultivos fueron negativos.
Se realizó extracción de marcapasos endocardico y colocación de marcapasos epicárdico. En el cultivo del cable se aisló Nocardia spp. Se rotó esquema a ceftriaxona y cotrimoxazol, cumpliendo 6 semanas de tratamiento endovenoso, con buena evolución clínica. En búsqueda de foco oculto por Nocardia spp, se realizo TAC SNC siendo normal. Se externó el paciente con tratamiento oral con cotrimoxazol, con buena evolución hasta la actualidad (3 meses de tratamiento).
TAC de tórax control con imagen nodular en lóbulo superior izquierdo (4 mm), de bordes irregulares, con infiltrado en vidrio esmerilado rodeando el nódulo y trazos fibrosos hasta pleura.
Conclusiones:
Reportamos un caso de infección endovascular asociada a marcapasos por Nocardia spp. La infección por Nocardia suele presentarse en pacientes inmunocomprometidos, con déficit de la inmunidad celular. En este paciente fueron descartados infección por HIV, diabetes, enfermedad oncológica y corticoidoterapia previa.
El compromiso endovascular por Nocardia spp es poco frecuente, manifestándose como infección de válvulas protésicas, menos frecuente válvula nativa, e infección asociada a catéter. Es excepcional la infección por Nocardia spp asociada a marcapasos, como en nuestro caso. Encontramos en la literatura solo un reporte de infección en desfibrilador por Nocardia.
