INTRODUCCIÓN:
El escape viral (EV) por HIV en SNC se define como carga viral (CV) detectable en LCR con CV plasmática indetectable o CV en LCR 1 log mayor de CV en plasma; asociado a manifestaciones neurológicas que mejoran con tratamiento antirretroviral (TARV) con adecuada penetrabilidad al SNC.
CASO CLÍNICO:
Varón, 28 años. Diagnóstico HIV: Mayo 2015 (CV 226343 copias/ml [log 5,35], CD4 15 células/ml [2%]). Inicia TARV: TDF/FTC/EFV. Por intolerancia, cambia a TDF/FTC y ATV/r. A los 6 meses: CV no detectable (ND), CD4 186 (7%). Junio 2016: CV 127 copias/ml (log 2.10)
Octubre 2016: CV 139 copias/ml (log 2,14), CD4 261 células/ml (9%). Test de resistencia (TR): no amplifica. Se refuerza adherencia. Mayo 2017: CV 61 copias/ml (log 1,78), CD4 341 células/ml (15%). Continúa igual TARV. Diciembre 2017: consulta por vértigo, diplopía e inestabilidad en la marcha.
Examen físico: nistagmus horizontal agotable.
Estudios Complementarios:
– Laboratorio normal.
– TC SNC sin contraste sin lesiones. RNM SNC con contraste: hiperintensidad en T2 y FLAIR en sustancia blanca, subcortical frontoparietal y parietal izquierdo y adyacente a astas occipitales de ventrículos laterales.
– LCR: presión de apertura 25 cm H2O, glucosa 57 mg/dl, proteínas 80 mg/dl, cloro 122 mEq/l, células: 10/ml (70% linfocitos), PCR JCV, VHS 1 y 2 M. tuberculosis negativas. Antigenemia y antigenorraquia Cryptococcus spp. negativas. VDRL suero 256 dils, FTAbs reactiva, VDRL LCR negativa.
Se interpreta probable neurosífilis. Recibe penicilina sódica IV, mejoría parcial.
Enero 2018: ataxia. RNM SNC: sin cambios. LCR: presión de apertura 18 cm H2O, glucosa 54 mg/dl, proteínas 80 mg/dl, cloro 118 mEq/l, células 13/ml (100% linfocitos), VDRL negativa.
Se sospecha EV en SNC por HIV, se solicita:
– Plasma: CV 119 copias/ml, CD4 364 células/ml (15%), TR no amplifica.
– LCR: CV 3315 copias/ml (log 3.52), TR: mutaciones M184V, K103S, K70Q y 10L/V (resistencia a 3TC, sensibilidad intermedia a ABC, TDF, RPV y ETV).
– Test de MOCA (Montreal Cognitive Assessment): 24/30 (normal mayor a 26)
Se modifica TARV: AZT/3TC, DRV/r y RAL.
Marzo 2018: mejoría clínica. CV plasma y LCR ND, actualmente asintomático.
DISCUSIÓN:
Este cuadro debe sospecharse en pacientes con control de CV HIV en plasma y alteraciones neurocognitivas/neurológicas.
Se clasifica en: asintomático, neurosintomático y secundario (a enfermedades subyacentes). Puede ser asintomático o con manifestaciones clínicas desde sutiles como inicialmente en este caso, hasta incapacitantes. El diagnóstico se basa en los estudios por imágenes del SNC y la determinación de la CV en plasma y LCR.
CONCLUSION:
Presentamos un caso de EV por HIV por ser una entidad de baja prevalencia. Se recomienda evaluación cognitiva periódica para detección temprana y tratar causas subyacentes. Es importante realizar el TR en LCR para dirigir TARV y mejorar su penetrabilidad en SNC. Esto puede ser un desafío en fallos a baja CV; como en éste caso, en el cual la amplificación fue posible en LCR y no en plasma.
