Introducción
Mycobacterium bovis (Mb), miembro del complejo M. tuberculosis, puede adquirirse por consumo de lácteos no pasteurizados o contacto con ganado bovino. La transmisión interhumana, inusual, está principalmente relacionada con el VIH. Es clínica e histológicamente indistinguible de la tuberculosis humana (TB). Resistente natural a pirazinamida, otras resistencias son infrecuentes y suelen asociarse al VIH. En países en desarrollo su prevalencia está subestimada por la difícil diferenciación con TB.
Resumen clínico y discusión
Mujer de 26 años, con VIH en tratamiento irregular y contacto de alto riesgo con familiar trabajador de frigorífico diagnosticado con TB solo por baciloscopía de esputo.
Se diagnosticó TB pulmonar con resistencia a rifampicina por método molecular (GeneXpert-MTB-RIF) un año atrás y recibió inicialmente tratamiento para TB multirresistente. Luego se detectó Mb por métodos fenotípicos y cuando los cultivos en medio líquido (MGIT-960-BD) detectaron sensibilidad a drogas de primera línea continuó con rifampicina, isoniacida, levofloxacina, etambutol, con mala adherencia y abandono.
Ingresó con enfermedad diseminada por Mb con compromiso pulmonar, hepático y ganglionar. Reanudó igual esquema y tuvo buena evolución. En fase de consolidación presentó gran deterioro del estado general y reinició esquema completo. Un nuevo rescate detectó resistencia a rifampicina e isoniacida, se rotó tratamiento acorde al antibiograma. Evolucionó desfavorablemente y falleció.
Inicialmente la sensibilidad a rifampicina fue discordante entre exámenes moleculares y fenotípicos. Considerándose estos últimos gold standard, guiaron el tratamiento. Al secuenciar el gen rpoB se detectó la mutación controvertida L533P. Este tipo de mutaciones puede no detectarse fenotípicamente, aunque frecuentemente generan resistencia clínica. La pobre adherencia de la paciente fue importante factor de confusión para advertir falla al tratamiento.
Por otro lado, la infección por VIH y el contacto con epidemiología compatible sugieren fuertemente transmisión interhumana, esto no pudo comprobarse con pruebas de identidad genética.
Conclusiones
Especialmente en países en desarrollo, debe indagarse epidemiología para Mb en pacientes con TB, considerando la existencia de transmisión interhumana, para adecuar el tratamiento.
Ante fallas al tratamiento, recaídas o discordancias de resultados es necesario valorar la presencia de mutaciones controvertidas, tanto en Mb como en TB.
