Introducción:
Las infecciones necrotizantes de piel y tejidos blandos constituyen una emergencia médico-quirúrgica con alta mortalidad. Diferentes especies de la familia Vibrionaceae han sido implicadas como agentes etiológicos, especialmente V. vulnificus. Sin embargo, son excepcionales los reportes de fascitis necrotizante por V. cholerae.
Caso clínico:
Paciente masculino de 44 años, oriundo de Malvinas Argentinas (provincia de Buenos Aires), con antecedentes de alcoholismo y cirrosis hepática. Sus condiciones habitacionales eran muy precarias. Negaba haber realizado viajes recientes y exposición a cursos de agua. Consultó en el mes de noviembre a emergencias por presentar úlcera necrótica maleolar interna en miembro inferior izquierdo (MII) de 2 semanas de evolución. En las últimas horas, había progresado rápidamente agregando placa eritemato-violácea, dolorosa, que se extendía hasta tercio distal de muslo homolateral y con flictenas de contenido hemático en dorso del pie. Refería diarrea acuosa de igual tiempo de evolución. Al ingreso se encontraba febril, hipotenso y taquicárdico. En el laboratorio destacaba hematocrito 33%, leucocitos 8700/mm3, plaquetas 25.000/mm3, creatinina 3 mg/dL, TGO 142 UI/L, TGP 31 UI/L, protrombina 30%, CPK 1883 UI/L, LDH 562 UI/L y acidosis metabólica. HIV-ELISA no reactivo. Con diagnóstico de shock séptico y fallo multiorgánico secundario a fascitis necrotizante, fue internado en cuidados intensivos. Se indicó piperacilina-tazobactam, vancomicina y clindamicina y se realizó amputación supracondílea del MII. Evolucionó con persistencia del shock y progresión de la necrosis en menos de 24 hs, por lo que se realizó desarticulación del miembro afectado. A las 72 hs del ingreso, se obtuvo desarrollo de bacilos gram negativos en dos hemocultivos, que fueron tipificados como V. cholerae. Se agregó levofloxacina. A pesar de todas estas medidas, el paciente falleció por shock séptico refractario. La caracterización final del aislamiento fue V. cholerae no-O1, no-O139, resistente sólo a ampicilina. La cepa fue derivada a centros de referencia donde se confirmó por pruebas bioquímicas, métodos automatizados (BD-Phoenix™), MALDI-TOF (BD Bruker MALDI-Biotyper™) y serotipificación. Además, se estudiaron mecanismos de virulencia por PCR, resultado negativos el gen ctxA (toxina colérica) y el gen tcpA alelo El Tor (factor de colonización).
Discusión:
V. cholerae no-O1, no-O139, es un bacilo gram negativo capaz de crecer en aguas cálidas dulces y saladas. En los últimos años, hubo un incremento de reportes de infecciones provocadas por esta bacteria, que probablemente estén relacionadas al cambio climático. Los principales factores de riesgo son cirrosis hepática, alcoholismo e inmunosupresión. Si bien la manifestación más frecuente es la diarrea autolimitada, puede provocar celulitis, fascitis, neumonía, bacteriemia primaria, entre otras. Los casos reportados de infecciones necrotizantes, suelen estar vinculados con la exposición a ambientes acuáticos en meses cálidos, así como a deficientes condiciones sanitarias. La mortalidad reportada es del 50-75%, aunque depende de la precocidad de la consulta, diagnóstico y tratamiento.
Palabras claves:
Fascitis necrotizante, Vibrio cholerae, bacteriemia.
