Introducción:
La incidencia de sífilis se encuentra en aumento a nivel mundial. La neurosífilis (NS) puede manifestarse en distintos estadíos de la enfermedad, siendo la hipofisitis una presentación muy infrecuente.
Resumen clínico:
Hombre de 69 años sin antecedentes que consultó por síncope postmiccional asociado a cefalea holocraneana y acúfenos de 1 semana de evolución. Un mes antes había presentado registros febriles vespertinos intermitentes con sudoración nocturna profusa, astenia, pérdida de 6 kg de peso, odinofagia y lesiones cutáneas no pruriginosas en miembros y dorso.
Al ingreso presentaba ortostatismo, somnoliencia y confusión. Sin déficit neurológico, con rigidez de nuca. Fondo de ojo normal. Lesiones papulares eritemato-escamosas no pruriginosas en miembros, sin lesiones palmoplantares o mucosas.
Exámenes complementarios: El laboratorio evidenció anemia leve, recuento leucocitario normal, natremia 130mEq/L, glucemia 104mg/dL, FAL 216UI/L, VSG>120 y PCR 5.8. La TC de cerebro sin contraste no demostró lesiones ni signos de hipertensión endocraneana. La punción lumbar presentó presión de apertura normal, fisicoquímico de LCR claro, proteinorrquia 1.28g/L, glucorraquia 35mg/dL, 40 células (60% neutrófilos). Tinciones de Gram, Ziehl-Neelsen y tinta china, antigenorraquia para C. neoformans negativos. Se solicitó cultivo para gérmenes comunes, micológico, BAAR, PCR para HSV, VDRL en sangre y LCR y serología para HIV.
Se inició tratamiento con aciclovir, ampicilina y ceftriaxona. A las 24 hs se obtuvo VDRL plasmática positiva con título 1/512 y en LCR, 1/8. Resto de estudios negativos. Se rotó tratamiento a penicilina G sódica 24 millones de UI/día.
Se solicitaron cortisol y perfil tiroideo, siendo todos los resultados inferiores al rango normal. En la RM de cerebro y región selar se observó hipófisis de forma normal con áreas de realce no homogéneo en parénquima tras la inyección de contraste. Se inició suplementación con levotiroxina e hidrotisona, con evolución favorable.
Discusión:
La neuroinvasión por Treponema pallidum se presenta en los estadíos iniciales de la primoinfección. Sin embargo, se produce su eliminación del sistema nervioso central en un 80% de los casos. Del 20% restante, hasta un 6% puede presentar meningitis temprana, manifestada generalmente dentro del año de la infección. El compromiso hipofisario sintomático es raro y sus manifestaciones clínicas comprenden desde cefalea intensa hasta compromiso funcional glandular (hipopituitarismo).
El diagnóstico de NS es dificultoso debido a la baja sospecha etiológica y a la poca sensibilidad de las pruebas confirmatorias. Una VDRL positiva en LCR en cualquier estadío de la sifilis confirma el diagnóstico; no obstante, la sensibilidad es de hasta un 50%.
La administración de penicilina G sódica endovenosa por 10 a 14 días continúa siendo el tratamiento de elección. Se recomienda nueva punción lumbar a los 6 meses de tratamiento con indicación de retratamiento si persistiera la hiperproteinorraquia o pleocitosis.
Conclusión:
La NS debería considerarse dentro de los diagnósticos diferenciales de meningitis y compromiso hipofisario, aun en pacientes inmunocompetentes.
