Introducción:
Histoplasma capsulatum (Hc) es agente de micosis endémica. La infección del SNC ocurre en un 5 a 10 %, como meningitis crónica, lesiones focales, ataques cerebrovasculares, encefalitis. Presentamos tres casos con compromiso de SNC, sin ningún otro signo de enfermedad diseminada.
Caso 1:
Varón 23 años, de San Miguel de Tucumán. sin enfermedades de base. 28/06/17 cefalea, vómitos, febrícula y desorientación de 7 días. LCR: con glucosa 23 mg/dL, proteínas 18 mg/dL, células 176/mm³ con predominio linfocitario. Tratamiento empírico: cefotaxima y Aciclovir. HIV negativo. Evolución neurológica tórpida. RMN: meningoencefalitis de base de cráneo con engrosamiento franco de meninges y edema de protuberancia, mesencéfalo y parte profunda de lóbulos temporales. Nuevo LCR: glucosa 38 mg/dL, proteínas 162 mg/dL y células 186 /mm³ con predominio mononuclear. Inicia empírico para TBC. Se aísla Hc a los 21 días de incubación del LCR. Cultivos y PCR negativas para TBC. Se suspende tratamiento TBC e inicia L-AmB el 25/07/2017, completa 6 semanas y luego fluconazol 800 mg/día oral que continúa. Por hidrocefalia, se colocó válvula ventrículo-peritoneal (V-P). Actualmente en buen estado.
Caso 2:
Mujer 38 años, de Trancas, Tucumán, sin enfermedades de base. Meningitis en 2011, hidrocefalia en 2012, con colocación de valvula V-P. Recambio en 2014 a valvula ventrículo-atrial (V-A). 03-2018 cefalea intermitente y marcha inestable. RM: lesiones focales en cerebelo, bulbo, médula cervical. 06/2018 biopsia: granulomas necrotizantes, coloraciones negativas, cultivos negativos. 06/08/2018 es evaluada por primera vez por los autores. Agrega cuadriparesia y trastornos en la deglución. LCR con hipoglucorraquia, proteinas 4 gr/dl, sin pleocitosis. HIV negativa. Inicia empírico para TBC y hongos (L-AmB). 17/08/18 se recibe serología y PCR en sangre positivas para Hc. Se agrega fluconazol. 27/08/18 ingresa en ARM por deterioro de mecanica respiratoria. Extracción de válvula el 28/08/18 y se coloca DVE. 07/09/18 se coloca nueva válvula V-P. LCR y punta de catéter de válvula previa desarrolla Hc. Mala evolución. Completa 8 semanas de L-AmB y continúa fluconazol. Fallece el 31/10/18, en contexto de sepsis.
Caso 3:
Varón 37 años, obeso, sin enfermedades de base. Meningitis a los 16 años. En 2013 cefalea y vómitos, con hidrocefalia. Se le coloca válvula V-P. A los 7 meses, recidiva de síntomas, se recambia válvula. 11/2018 presenta cefalea, TAC sin hidrocefalia. Es evaluado por primera vez por los autores. LCR con fco-qco informado como normal. RM con hidrocefalia, sin lesiones focales ni realce meníngeo. HIV negativo. 20/12/18 se reinterna por cefalea, vómitos, diplopia, hipersomnia. TAC hidrocefalia. LCR del 16/11/18 con Hc. Inicia L-AmB. Toxicidad renal a los 12 días. Rota a Fluconazol 800 mg/día. 31/01/19 LCR negativo. 05/02/19 nueva válvula V-P. Evoluciona con remisión de los síntomas, excepto diplopia, cursando 13 semanas de antifúngico a 03-2019.
Conclusión:
La histoplasmosis del SNC suele presentarse en individuos inmunocomprometidos. La histoplasmosis del SNC en inmunocompetentes es inusual y requiere un alto índice de sospecha. En las regiones endémicas para Hc, los médicos deben incluirlo en el diagnóstico diferencial en pacientes con sintomatología insidiosa del SNC para un diagnóstico precoz y tratamiento oportuno. Previamente, se insinuó la presencia de un clado de cepas del NOA con tropismo por el SNC aisladas de pacientes inmunocompetentes.
