INTRODUCCION:
La infección por especies de Nocardia spp (NOC) suele ocurrir en pacientes con defectos en la inmunidad celular; el trasplante de órgano sólido (TXT) es la condición asociada más frecuente. El compromiso pulmonar es lo más habitual y suele presentar tropismo por sistema nervioso central (SNC). La bacteriemia es poco frecuente, puede asociarse a infección con cuerpos extraños. La identificación de NOC ya no es posible con pruebas bioquímicas convencionales. La PCR y secuenciación del rRNA 16S es rápida y confiable. Otra posibilidad más sencilla en un laboratorio clínico es el uso de MALDI- TOF.
DESCRIPCION:
Paciente de 69 años con antecedentes de enfermedad renal crónica. En mayo de 2017 se realizó TXT renal. Recibió inducción con timoglobulina y esquema de inmunosupresión (IS) estándar con tacrolimus, micofenolato y deltisona. El 2/2/18 sufrió una caída con traumatismo encefalocraneano y de cadera derecha. Ingresó el 18/2 con tos productiva, astenia, adinamia y fiebre. La TAC de tórax evidenció consolidación cavitada y múltiples nódulos en pulmón derecho. El 21/2 se realizó BAL con biopsia transbronquial (búsqueda de gérmenes comunes, hongos, micobacterias, virus) y se tomaron dos hemocultivos automatizados BacT-Alert (BioMerieux ®). Se observó hematoma en muslo derecho. Ese día se positivizaron los hemocultivos con bacilos Gram positivos finos difteromorfos y lo mismo mostró la coloración de Gram del BAL. En ambos materiales la coloración de Kinyoun los evidenció como ácido resistentes. Fueron identificados como Nocardia farcinica (NF) por MALDI-TOF. Se rescató también de la punción del hematoma. Recibió tratamiento con trimetoprima sulfametoxazol (TMS), imipenem (IMP) y amicacina. Los valores de CIM (mg/l) para IMP y TMS con el método epsilométrico fueron respectivamente 0,5 y 2 (sensibles). Se descartó compromiso de SNC con RMN de encéfalo y punción de líquido cefalorraquídeo (sin hallazgos patológicos ni rescate microbiológico). Por hallazgo de colecciones suprayacentes a ambas caderas por TAC, se realizó punción y drenaje y se recuperó NF. Se interpretó como nocardiosis diseminada bacteriémica con compromiso pulmonar y celulitis con miositis. El 28/2 continuó sólo con TMS (15 mg/k día) y se redujo la IS. Evolucionó con múltiples complicaciones infectológicas sin recaída de la nocardiosis: reactivación de CMV, viremia por virus BK, diarrea clostridial, neumonía bacteriémica por Klebsiella pneumoniae productora de carbapenemasa y candidemia sin foco. Resolvió satisfactoriamente. Egresó con TMS a la misma dosis hasta completar 6 meses a partir del último aislamiento.
DISCUSION:
La infección por NF apareció 9 meses post TXT, en coincidencia con la mayoría de los casos en la literatura (5 u 8 meses o más). La identificación obtuvo un buen score con Maldi-Tof. Si bien hay un patrón de sensibilidad antibiótica asociado a NF (alto % de sensibilidad a TMS y LZD, variable a IMP), es conveniente testearla por variaciones intra-especie. En hemocultivos desarrolló dentro del tiempo normal de incubación sin dificultades en el crecimiento, como se ha informado en otros trabajos de bacteriemia por NOC. La coexistencia de múltiples oportunistas en periodo pos TXT tardío refleja un estado neto de gran inmunosupresión que justificaría la forma diseminada con bacteriemia y localizaciones poco frecuentes. La evolución favorable estaría asociada a la precocidad en el diagnóstico e inicio del tratamiento junto con la disminución de inmunosupresión.
