Introducción
La isquemia cerebral asociada al virus del herpes zoster (HZV) está infradiagnosticada en pacientes VIH. Puede o no ser precedido por erupción cutánea. La clínica, las anomalías del LCR y las imágenes pueden ser similares al de otras entidades, dificultando su diagnóstico diferencial.
Caso clínico
Mujer de 44 años, en estudio ambulatorio por hemiparesia derecha moderada, disartria y bradipsiquia de 3 meses de evolución interpretado como ACV isquémico. Ingresa por empeoramiento del cuadro, adelgazamiento y sudoración nocturna. La TAC de encéfalo evidenció proceso isquémico secuelar frontal izquierdo y otro agudo parietal izquierdo. Se realizó serología para VIH la cual fue positiva, con CD4 55 cél/mm3 y CV 411.000 cop/ml. A las 72 hs agregó lesiones eritematovesiculosas en región frontal izquierda compatibles con HZV. Ante la sospecha de compromiso cerebro-vascular por HZV, se realizó punción lumbar obteniendo LCR con proteínas 2.5 g/lt, glucorraquia 78 mg/dl, leucocitos 96/mm3 (60% mononuclear), y PCR de HZV positiva. Además se realizó en LCR: VDRL, antigenorraquia Cryptococcus, cultivo de gérmenes comunes, micológico, micobacterias y PCR VHS y CMV, que resultaron todos negativos. La RMN de encéfalo evidenció múltiples imágenes hiperintensas en T2 y FLAIR e hipointensas en T1 en pedúnculos cerebelosos medios, protuberancia y cortico-subcorticales cerebrales, sin realce con gadolinio. La angio-RNM informó probable vasculitis en carótida interna izquierda y rama oftálmica derecha. Comenzó tratamiento con aciclovir 10 mg/kg cada 8 hs. Tras 21 días de tratamiento endovenoso continuó con aciclovir vía oral hasta cumplir 40 días. Inició TARV con TDF/FTC + atazanavir/r. Sin mejoría neurológica durante su seguimiento.
Cabe destacar, lo importante que fue realizar diagnóstico de VIH en esta paciente para considerar el compromiso vascular por HZV como posible causa de infarto cerebral. Las imágenes y detección de ADN viral en el LCR fueron clave para confirmar su diagnóstico.
Conclusión
Destacamos los desafíos en el diagnóstico y manejo de la vasculopatía del sistema nervioso central en pacientes VIH. La vasculitis por HZV presenta alta tasa de mortalidad y secuelas, y su diagnóstico tardío disminuye las oportunidades de recuperación. Se debe sospechar esta entidad en pacientes VIH+ que presentan enfermedad cerebro-vascular isquémica.
