Introducción:
Las formas clásicas de tuberculosis (TBC) vertebral han sido bien descriptas y fácilmente diagnosticadas y tratadas, con una frecuencia cercana al 4% de las TBC extrapulmonares. Si bien la forma diseminada de TBC es frecuente en pacientes con SIDA, las lesiones osteolíticas múltiples como forma de presentación de la misma constituyen una manifestación atípica.
Presentamos un caso de TBC diseminada en paciente con SIDA, con lesiones osteolíticas en pelvis y columna dorso lumbar con hallazgo de Mycobacterium tuberculosis en biopsias óseas.
Caso clínico:
Paciente de 29 años, HIV positivo de reciente diagnóstico, con antecedentes de consumo de alcohol, abuso de drogas e internaciones previas por neumonía por Pneumocystis jirovecii y tuberculosis pulmonar (GeneXpert débil positivo en BAL) en tratamiento con drogas de segunda línea debido a hepatotoxicidad. Consulta por fiebre persistente, astenia, náuseas, vómitos, dolor lumbo-sacro y coxalgia derecha. Al examen físico se encontraba febril, con marcha claudicante por dolor, sin signos de compromiso neurológico. Laboratorio: Carga viral: 727.000 copias y CD4: 83 células/mm3 (9%). TGO 255 UI/L, TGP 224 UI/L, vsg 66. Se solicita TAC de abdomen y pelvis con y sin contraste que informa imágenes hipodensas con realce en anillo en contigüidad e íntimo contacto con el tercio medio del músculo psoas derecho, imagen hipodensa con centro esclerótico en el cuerpo vertebral de D11, hepatomegalia y esplenomegalia homogéneas, múltiples adenomegalias mesentéricas, retroperitoneales e iliacas profundas en forma bilateral y lesiones osteolíticas en esqueleto axial y pelvis, la mayor en cuerpo de D11. Se realiza RMN de columna dorsal y lumbosacra con la cual se descarta absceso del psoas, evidenciando múltiples imágenes líticas sin compromiso del muro posterior ni canal medular, a predominio de D11 y huesos iliacos. Se realizó punción biopsia de hueso ilíaco guiado por TAC, confirmándose el diagnóstico de TBC por aislamiento de Mycobacterium tuberculosis. Por mejoría del hepatograma se cambia a INH/Rifa/PZ/EMB, con buena tolerancia y adherencia, y evolución favorable con desaparición de la fiebre y de los dolores óseos, y buena respuesta al tratamiento antirretroviral.
Discusión:
La TBC diseminada en pacientes con SIDA y bajo recuento de CD4 debe sospecharse ante la presencia de síndrome febril prolongado con o sin otras manifestaciones asociadas. La presentación con fiebre persistente mayor de 39° C asociada a dolores óseos, en el contexto de un tratamiento antifímico de segunda línea y con la aparición de lesiones osteolíticas múltiples en la TAC, representó un importante desafío diagnóstico. Si bien el diagnóstico de TBC se sospechó por la coexistencia de TBC pulmonar, las manifestaciones atípicas de la enfermedad y los posibles diagnósticos diferenciales requirieron la realización de un procedimiento invasivo para confirmarlo.
El hallazgo de Mycobacterium tuberculosis en las biopsias óseas destaca la importancia de solicitar cultivos microbiológicos en muestras de tejidos relacionados con el sitio de localización sospechoso.
Un diagnóstico precoz permitió iniciar el tratamiento adecuado y evitar probables complicaciones neurológicas.
