Introducción:

El uso crónico de inmunosupresores en pacientes trasplantados renales compromete la inmunidad celular, con un incremento del riesgo a presentar infecciones oportunistas.
Los hongos filamentosos pueden causar infecciones de piel y partes blandas después de una exposición ambiental. Los nódulos subcutáneos y micetomas se encuentran dentro de la forma de presentación cuando la puerta de entrada son lesiones en piel.
Se presentan 2 casos clínicos de infección subcutánea por hongos filamentosos en pacientes receptores de trasplante renal.

Caso 1:

Paciente de 83 años trasplantado renal, donante cadavérico en julio de 2012 que se encontraba en tratamiento con prednisona, micofenolato y tacrolimus. Presentaba antecedente de rechazo celular en diciembre 2014 por lo que había requerido pulsos de metilprednisolona.
Comenzó en enero de 2015 con lesiones nodulares múltiples fluctuantes en dorso de mano izquierda con drenaje purulento espontáneo. Refería tareas de jardinería. Se realizó punción con cultivo solo para gérmenes comunes con aislamiento de S.aureus oxa S. Recibió tratamiento antibiótico prolongado sin mejoría. Se realizó resonancia magnética que evidenciaba compromiso óseo articular en matacarpianos por lo que requirió toilette quirúrgica. La histología de la biopsia informó abundantes histiocitos espumosos, necrosis y hemorragia. Se tomó nueva muestra donde se visualizó en el directo filamentos y en el cultivo micológico se aisló de Scedosporium sp sensible a voriconazol.
Inició tratamiento con voriconazol oral y se disminuyó la inmunosupresión. Recibió tratamiento antifúngico durante 10 meses con desaparición completa de las lesiones. A los 2 años de suspensión del tratamiento no hubo recidiva de la lesión.

Caso 2:

Paciente de 73 años diabética trasplantada renal, donante cadavérico en el año 2009, con disfunción crónica del injerto, que se internó por insuficiencia cardíaca. Se constató al examen físico lesión fluctuante en región plantar e interna de pie, sin eritema, que llevaba más de un año de evolución. La paciente refería haber sido tratada previamente con toilette y antibiotecoterapia prolongada con diagnóstico de pie diabético.
Se realizó punción con obtención de material purulento y toilette sin evidencia de compromiso óseo. En el material quirúrgico se observaron filamentos hialinos al directo y se aisló Acremonium sp sensible a itraconazol. Se inició tratamiento con anfotericina ev que se rotó posteriormente a itraconazol oral. La paciente continuó su seguimiento en otro centro.

Discusión:

Este tipo de micosis se engloban dentro de las llamadas micosis causadas por hongos emergentes. Suelen afactar a huéspedes inmunocomprometidos. Scedosporium sp y Acremonium sp son hongos filamentosos que se encuentran en tierra, restos orgánicos y vegetación en descomposición. Las manifestaciones clínicas son muy variables. Las formas diseminadas suelen ser faltales. Las formas localizadas cutáneas suelen asociarse a la inoculación por piel. El diagnóstico debe realizarse por aislamiento del hongo en cultivo. Los triazoles, especialmente el voriconazol, son los antifúngicos más adecuados. Suelen ser resistentes a anfotericina. La duración del tratamiento debe ser prolongada.
Estas micosis aunque son infrecuentes, deberían estar entre los diagnósticos diferenciales en los pacientes inmunocomprometidos, sobre todo en aquellas lesiones que no mejoran con tratamiento antibiótico. Se destaca la importancia del estudio adecuado de las lesiones cutáneas en esta población dada la diversidad de agentes etiológicos a considerar y los diferentes tratamientos.