Introducción

La neutropenia inducida por fármacos se define como una disminución absoluta del recuento de neutrofilos (<1000/mm3) asociado a la utilización de medicamentos. Aunque su incidencia es baja, se considera potencialmente grave. Su evolución y pronóstico dependen de la rapidez del diagnóstico y de la cifra inicial de neutrofilos.

Caso Clínico

Paciente masculino de 38 años de edad con antecedentes de Tabaquismo, diabetes tipo 2 no insulino requiriente con abandono de tratamiento, quien comienza su enfermedad actual un mes previo a la consulta con dolor lumbar de intensidad progresiva 10/10, registros febriles y pérdida de peso.
Durante su internación se diagnostica un absceso perirrenal derecho. Se indica drenaje quirúrgico y tratamiento antibiótico por rescate con cocos positivos (Imipenem más Vancomicina), luego identificados como SAMS y SAMR.
Persiste febril luego de 12 días de tratamiento. Se realiza ecocardiograma trans-esofágico por posible endocarditis de válvula nativa por SAMR.
Por valores bajos de vancocinemia, se realiza ajuste de la dosis (hasta 4gr/d), resultando en la mejoría clínica del paciente.
A los 22 días de iniciado el tratamiento antibiótico el paciente presenta una neutropenia severa (220 neutrofilos). Por sospecha de reacción adversa a la vancomicina por tratamiento prolongado, se decide el cambio de la terapéutica a Daptomicina. El servicio de hematología recomienda la utilización de filgrastim.
El paciente presenta valores normales de neutrófilos 3 días luego de suspender la Vancomicina, por lo cual se decide suspender el filgrastim y proseguir la terapia con el nuevo esquema.

Discusión

La vancomicina es un antibiótico glicopeptídico, utilizado para tratamientos de infecciones severas causadas por gram positivos. Desde la aparición del SAMR, se amplió significativamente su uso.
Los efectos adversos más frecuentes de este fármaco son: síndrome del hombre rojo, hipotensión. Otros menos frecuentes descritos incluyen nefrotoxicidad, ototoxicidad, fiebre, flebitis, pancitopenia, neutropenia, entre otros.
La neutropenia asociada a vancomicina, es infrecuente con una incidencia entre 2-12%. La cual, como se evidencia en el paciente, se relaciona más con la duración del tratamiento (generalmente mayor a 2 semanas) que con la dosis recibida.
El mecanismo por el cual se presenta es multifactorial, involucrando factores genéticos e inmunológicos Además, se puede presentar toxicidad directa de médula ósea o células de la periferia, resultando en mielopoyesis inefectiva.
Se evaluó causalidad de la reacción adversa por el Algoritmo de Naranjo obteniéndose un puntaje de 6, catalogando la RAM como probable. Se realizó el correspondiente reporte al ANMAT.

Conclusión

La neutropenia inducida por vancomicina es una reacción adversa severa y rara, con importante aumento de riesgo a las infecciones. Es importante monitorear los niveles de neutrofilos en pacientes con terapia prolongada y/ó con dosis elevadas de vancomicina para tomar la conducta terapéutica apropiada.
Realizar el correspondiente reporte al ANMAT es una buena práctica, permitiendo conocer la verdadera frecuencia de estos efectos adversos raros.