Introducción:
La Nocardiosis es una entidad infrecuente, de presentación localizada o diseminada, causada por un actinomiceto aerobio, saprófito ambiental, del género Nocardia. Existen más de 20 especies, de las cuales N. brasiliensis es la implicada con mayor frecuencia en la enfermedad cutánea y linfocutánea, mientras que N. asteroides causa el 80% de las formas sistémicas o invasivas no cutáneas. La inmunosupresión celular constituye un factor de riesgo establecido.
Presentamos el caso de una paciente inmunosuprimida, con nocardiosis cutánea secundaria a inoculación de aplicaciones subcutáneas de opioides, en contexto de abuso y dependencia de dicha sustancia.
Caso Clínico:
Paciente femenina de 57 años de edad, con antecedentes de Lupus Eritematoso Sistémico, Artropatía Hemofílica, Enfermedad de Raynaud y Síndrome de Cushing, automedicada con Dexametasona intramuscular y Nalbufina subcutánea desde hace 3 meses por dolores crónicos.
Concurrió a la consulta por presentar síntomas y signos compatibles con celulitis en antebrazo derecho de dos semanas de evolución. Ante la sospecha clínica inicial de infección estafilocócica, fue tratada de forma empírica con Trimetoprima-Sulfametoxazol. Evoluciona con disminución de signos de flogosis y con salida espontánea de material purulento abundante en múltiples zonas de dicha región. Se toma muestra de la secreción para cultivo de gérmenes comunes y un par de hemocultivos.
La paciente sufre depresión respiratoria y óbito por abuso de dicha sustancia. Posteriormente se identificó por Tinción de Gram de todas las muestras de dicha secreción, bacilos Gram positivos filamentosos. Ante la sospecha de Nocardia se realizó Tinción de Ziehl-Neelsen, observándose bacilos parcialmente ácido-alcohol resistentes. En el cultivo en agar sangre desarrollaron colonias con morfología compatible con Nocardia. Se derivó la muestra para tipificación por MALDI-TOF y se aisló Nocardia brasiliensis. Se realizó finalmente antibiograma, resultando sensible a Trimetoprima-Sulfametoxazol, Amikacina y Ciprofloxacina. Los hemocultivos finalmente fueron negativos.
Conclusión:
La nocardiosis cutánea representa un diagnóstico diferencial respecto a infecciones piógenas estafilocócicas o estreptocócicas, sobre todo en pacientes inmunosuprimidos. La corticoterapia prolongada a altas dosis constituye un importante factor de riesgo tanto para infecciones diseminadas como localizadas. La inoculación directa constituye la vía de entrada más habitual de estas últimas formas. Dadas las dificultades del microorganismo de crecer en los medios de cultivo, es importante alertar al microbiólogo acerca de la sospecha clínica, con el objetivo de potenciar al máximo las probabilidades de identificación y adecuar finalmente el tratamiento antibiótico.
