Introducción:
La nocardiosis afecta especialmente a huéspedes inmunosuprimidos. Estos bacilos aerobios grampositivos ramificados se adquieren a través de inhalación o inoculación directa pudiendo producir enfermedad pulmonar, cutánea, diseminación sistémica o queratitis.
Casos clínicos:
1) Varón de 56 años con Sme. Goog, corticoterapia crónica, ingresa por dolor y tumoración lumbar de 15 días de evolución. Al exámen febril (38°C) con palidez cutáneo-mucosa y una tumoración con aumento de temperatura y eritema de 12 cm en región lumbar y otra similar en zona glútea. Laboratorio con anemia y leucocitosis leve. RMN lumbar evidencia colecciones de partes blandas en región lumbar derecho 116X49 mm e izquierdo 41X27. RNM de cráneo normal y TC de tórax muestra infiltrados en vidrio esmerilado en segmento anterior y posterior del lóbulo superior derecho, asociado a consolidación nodular-pseudonodular pequeño tamaño. Se realizó drenaje quirúrgico de las colecciones . Cultivo en medios tradicionales y Löwestein Jensen– Tinción de Kynyoun positivo. Se obtuvo desarrollo de un bacilo gram positivo filamentoso ramificado, aerobio, inmóvil, catalasa positiva identificado por métodos convencionales como Nocardia brevicatena. Se indicó imipenem combinado con amikacina durante 3 semanas, siguiendo luego con trimetoprima-sulfametoxazol.
2) Varón de 64 años con leucemia linfocítica crónica tratado con Ibrutinib, ingresa por fiebre, dorsalgia y dolor en ambos muslos. Febril (38,4°C), nódulo subcutáneo duro-elástico, de 3 cm en pectoral derecho y esplenomegalia. Laboratorio VES (89 mm) y PCR (241 mg/dL) con hipogammaglobulinemia (IgG: 342 mg/dL – IgM: 12 mg/dL). La RNM de columna identificó 2 abscesos importantes en celular subcutáneo, a nivel D5-D6 y de L1-L3. La RNM de encéfalo mostró 3 abscesos profundos de 10 mm.Ecografía muscular abscesos > a 5 cm en ambos vastos laterales. Se realizó drenaje quirúrgico de las colecciones excepto las de SNC. En la tinción de Gram se observaron bacilos gram positivos ramificados. Tinción de Kinyoun positivo.Se identifico como Nocardia farcinica por espectrometría de masas MALDI-TOF. Se realizó tratamiento con imipenem (luego meropenem), amikacina y trimetoprima/sulfametoxazol (TMP-SMZ) endovenosos, por 6 semanas con buena respuesta clínica y de imágenes, pasando luego a linezolida y TMP-SMZ vía oral.
La diseminación hematógena a través de un foco pulmonar o cutáneo puede afectar cualquier sitio, especialmente cerebro y tejidos blandos. Nocardia spp. es responsable del 2% de los abscesos cerebrales, es mas frecuente en hombres y la mortalidad es 3 veces mayor que otros abscesos. Las sulfonamidas siguen siendo de elección y se han asociado a menor mortalidad cuando son administradas solas o en combinación con otros antimicrobianos. La combinación de imipenem mas amikacina esta recomendad en las infecciones graves.
Conclusión:
La distinta sensibilidad in vitro de las distintas especies, remarca la necesidad de lograr la identificación apropiada. La penetración de drogas a nivel de SNC, el seguimiento con imágenes, y un tiempo prolongado de antibióticos deben ser tenido en cuenta para el manejo adecuado de estos pacientes.
