Introducción:
La osteonecrosis (ON), también conocida como necrosis avascular, tiene una mayor incidencia en pacientes HIV. Tiene origen multifactorial: altas dosis y períodos prolongados de glucocorticoides, TARV con IP, restauración inmune, presencia de Ac anticardiolipina séricos, vasculitis, dislipidemia, alcoholismo. El 85% de los casos presenta afección de la cabeza femoral y el 50% es bilateral.
Resumen clínico:
Paciente masculino, 29 años. Antecedentes: etilismo, toxoplasmosis cerebral. Dx OMSB24 en contexto TB diseminada, con hemocultivos BAAR (+). Cumplió tratamiento TB sensible 1 año. Se reinterna por persistencia BAAR en esputo post BAL Sensibilidad: TB poliresistente. Continúa 1 año más con Etionamida, Cicloserina, Amikacina, Moxifloxacina+Etambutol. Agosto 2014 1er fallo virológico. Se rota a TDF/3TC + Atazanavir/Ritonavir. Octubre 2015 artralgia tobillo izquierdo. Mejoría con AINES. Abril 2016: omalgia derecha que cede con la actividad + diclofenac. Se indican: rx hombro + consulta con Traumatología. Mayo 2016: agrega coxalgia izquierda. HC extraviada con rayos x solicitados. Paciente no realizó interconsultas. Se repite pedido rx de hombro y panorámica de pelvis. Julio 2016: persistencia artralgias pese a AINES. Se interna. Se realiza RMN, centellografía y DMO. Reumatología indica bifosfonatos, calcio y VitD. Con 2do fallo virológico. Rotación 3TC/AZT+RALTEGRAVIR. Traumatología solicita descartar TB activa antes de proceder a reemplazo total de cadera (RTC). A pedido de dicho servicio se solicita PPD, FBC con BAL y valoración por Tisiología. Se procede a biopsia de cabeza femoral izquierda. Actualmente paciente en plan de RTC. Exámenes complementarios: CT 1,17/ TG 2,51 /HDL 0,38/ LDL 0,60/ ESD 118/ PCR 1/40. Ac. anticardiolipinas: negativo. PPD: 17 mm. Cultivos BAAR pre-pos BAL: negativos. RMN de hombro y caderas: necrosis avascular de ambas caderas y cabeza humeral derecha. Infartos óseos en ambos trocánteres mayores. DMO: densidad ósea anormalmente baja para edad, sexo y raza. Centellografía: aumento de vascularización local y alteración de la estructura ósea en cabeza femoral izquierda. Biopsia: Tejido esponjoso de cadera, con necrosis del tipo avascular (infarto óseo). Gram Negativo. Cultivo BAAR: No desarrolla.
Discusión y diagnósticos diferenciales:
Diagnóstico ON requiere criterio clínico + imagenológico. 86% de los pacientes HIV tienen al menos 1 factor de riesgo. La ON con Tuberculosis como causa sólo se ha mencionado en informes de casos raros. Se subraya la utilidad de la tinción de Ziehl-Neelsen para diagnosticar la etiología tuberculosa en los casos de diagnóstico radiológico de ON, especialmente cuando el paciente es residente de una zona endémica, no así los hallazgos imagenológicos. La demora en intervención quirúrgica para obtener material o terapéutica no debe ser una limitante si existe un alto pre-test. Conclusiones: sospechar ON en todo paciente HIV con artralgia persistente sin respuesta a AINES aún con rayos x inicial normal por merma en calidad de vida de población joven por ende impacto económico en la sociedad. Atención a presencia de TARV con IP, dislipidemias, etilismo, infección VIH no controlada
