Introducción

La paracoccidiodomicosis (PMC) es una enfermedad granulomatosa sistémica cuyos tratamientos de elección en fase de consolidación son itraconazol (ITZ) o trimetroprima sulfametoxasol (TMS). Sin embargo otros azoles han surgido como alternativas.

Caso Clínico

Hombre de 47 años, oriundo y residente de Cuyo, viajes en la infancia a Rosario del Tala-Entre Ríos, tabaquista (IPA 100) y alergia a sulfas. Consulta por fiebre y tos seca de 15 días y pérdida de 3 kilos en un mes. Tomografía: adenopatías mediastínicas y perihiliares, nódulos y micronódulos centrolobulillares y perilinfáticos; suprarrenales: lesiones ovoides de centro hipodenso 45 mm derecha y 53 mm izquierda. Lavado broncoalveolar: levaduras multigemantes de pared gruesa refringente, cultivo: PCR gen gp43 positivo. Biopsia ganglio mediastino: levaduras de doble pared retráctil PAS positivas. Serología por inmunodifusión reactiva (título 1/16). Tratamiento: Anfotericina B liposomal 4 mg/kg/día por 14 días; ITZ 200 mg/día por un año. Tomografía control: signos de resolución pulmonar a excepción de consolidación segmentaria; engrosamiento nodular y difuso glándulas suprarrenales, derecha 35 mm e izquierda 40 mm DAP. Por persistencia de compromiso pulmonar y suprarrenal y falta de stock de ITZ continúa con voriconazol (VCZ) 200 mg cada 12 horas. Tomografía a 18 meses de diagnóstico: bandas fibrocicatriciales hilio-pleurales dispersas y bronquioloectasias por tracción; suprarrenales sin cambios, lavado absoluto postcontraste < 60% y relativo <40%.

Discusión

El VCZ exhibe actividad in vitro similar al ITZ con presentaciones endovenosa y oral. Se halló una sensibilidad a VCZ e ITZ del 68,4% y 63,1% respectivamente, en un estudio por microdilución en fase levaduriforme (puntos de cortes CLSI-documento M27-A3). En otro estudio randomizado, abierto multicéntrico, VCZ no mostró diferencias frente a ITZ respecto a respuesta clínica, microbiológica e imagenológica. Nuestro paciente presentó respuesta clínica y radiológica favorable a la continuación de tratamiento con VCZ.

Conclusión

Existen escasos estudios de tratamientos alternativos a ITZ y TMS en la PMC diseminada. La evolución en nuestro paciente avala la escasa evidencia disponible a favor de VCZ, por lo que consideramos importante continuar con los estudios de este azol, teniendo además en cuenta su formulación endovenosa y su mayor accesibilidad en algunas áreas geográficas.