Introducción:
la Paracoccidioidomicosis (PCM) es una micosis sistémica endémica en Latinoamerica. Existen dos formas clínicas: la aguda/ subaguda o juvenil (5%-10%) y la crónica del adulto (90%). Una única especie se asociaba a la PCM: Paracoccidioides brasiliensis (Pb). Se ha demostrado una alta variabilidad genética entre los aislamientos identificados fenotípicamente como Pb; reconociéndose especies cripticas que forman P. brasiliensis complex (S1, PS2, PS3, PS4) y una nueva especie biológica: Paracoccidioides lutzii. La detección de anticuerpos por inmunodifusión (IDR) es usada para diagnóstico y seguimiento en PCM; en los últimos años se ha observado un alto número de falsos negativos que podría estar relacionado a la infección con especies filogenéticamente diferentes. Describimos un caso de PCM juvenil con serología negativa.
Resumen clínico:
paciente masculino de 18 años, procedente de Perú. Consulta en abril de 2016 por lesiones cutáneas, astenia, disminución de peso, disnea, constipación/diarrea y dolor abdominal en FID. Comenzó en 2012 con úlceras en el pie izquierdo y pápulas en la cara que remitieron espontáneamente. En 2013 aparece una placa eritematosa preauricular izquierda; en 2014 una placa en el hipocondrio derecho y en 2015 se diagnosticó abdomen agudo apendicular que requirió apendicetomía y luego aparece una úlcera dolorosa periumbilical. Examen físico: lúcido, adelgazado, afebril, peso: 53kg. Lesiones cutáneas: placa eritematosa de 3 x 4cm preauricular izquierda; ulcera frontoparietal izquierda; placa hiperpigmentada subcostal derecha; ulcera con secreción seropurulenta periumbilical; pápula supraescapular derecha. Roncus bilaterales. Aumento de la tensión, dolor y defensa en FID. Estudios complementarios 2015: biopsia cutánea: dermitis granulomatosa no caseosa tuberculoide; PAS, Giemsa y Ziehl-Neelsen: negativas. Cultivo de micobacterias y hongos: sin desarrollo. IDR PPD: negativo. Ac. HIV: negativo. Histología de apendicectomía: apendicitis granulomatosa. Exámenes complementarios 2016: Laboratorio: anemia microcítica, eosinofilia (650mm3), VSE: 13mm. PCR: 39,8mg/l. Serología: HIV, HTLV, sífilis, hepatitis B, A y C: negativos. TAC de tórax y abdomen: imágenes cavitadas en ambos vértices pulmonares. Múltiples ganglios mesentéricos <15mm. Engrosamiento parietal circunferencial de la pared del íleon terminal. Microbiología: esputo negativo para micobacterias y hongos. Biopsia y escarificación de lesiones cutáneas: presencia de levaduras multibrotantes, cultivo a 37° y 28°C desarrollo de fase levaduriforme y filamentosa de un hongo dimorfo con características de Pb. La detección de Ac. específicos de Pb por IDR fue negativa. Identificación molecular de la cepa aislada (PCR-RFLP αTUB-Msp1): Paracoccidioides brasiliensis S1. Tratamiento ambulatorio con itraconazol y trimetoprima-sulfametoxazol. Evolución favorable sin efectos adversos de la medicación.
Conclusiones:
el caso corresponde a la forma aguda/subaguda juvenil de PCM. El resultado negativo de Ac. por IDR podría relacionarse con variantes genéticas de Pb que difieren en la expresión de Ags. P.b. S1 es la especie críptica de más amplia distribución en América del Sur.
