Introducción
F. necrophorum (FN) es un bacilo gram-negativo (BGN) anaerobio, habitante normal del TGI, cavidad oral y vagina. Causa el “Sindrome de Lemierre” (SL) en varones adolescentes y adultos jóvenes sanos. El SL es la presentación clásica de la infección por FN. Consiste en una faringitis con fiebre persistente y tromboflebitis (TF) de la vena yugular interna con embolias sépticas y abscesos necróticos metastásicos. Presentamos un caso de peritonitis generalizada y fascitis necrotizante por F. necrophorum secundario a perforación uterina por un DIU.
Caso clínico
Caso: paciente de sexo femenino, 64 años, tabaquista, enolista, con psoriasis en tratamiento (TTM) con metrotrexate (15 mg 1 vez/semana) y con un DIU colocado 20 años antes. Presentaba dolor abdominal, dorso-lumbar (3 semanas) y 48 h. de fiebre. Ingreso: hemodinámicamente estable. TAC de abdomen y pelvis: perforación de pared uterina por DIU, con aire y líquido libre en cavidad, colecciones con aire en psoas ilíacos y retroperitoneales bilaterales. Laboratorio: GB 17100/ mm3(91% neutrófilos), urea 68 mg/dl, creatinina 1.23 mg/dl. El resto de los parámetros evaluados se encontraban dentro de la normalidad. ELISA HIV negativo. Laparotomía exploradora: múltiples adherencias, anexo-histerectomía subtotal, drenaje de absceso retroperitoneal bilateral y de fascitis dorso-lumbar, perforación encapsulada en cuerno uterino izquierdo con DIU en su interior y abundante contenido purulento fétido en cavidad abdominal. Se tomaron muestras para cultivo: sangre (frasco aero/anaerobio), orina y quirúrgicas. Inició TTM con VAN 1 gr/12 h. e IMP 500 mg/6 h. EV (7 días). En 4/6 muestras quirúrgicas se observaron abundantes BGN pleomórficos que se identificaron como FN. Este microorganismo desarrolló en agar Brucella (AB), en AB con amikacina (ABA) y en ABA con VAN (ABVA) en anaerobiosis. Se identificó con MALDI-TOF MS (score 2,276) (Bruker BioTyper 3.1).
Resultó sensible a PEN, CLIN, PTZ, IMP y MTZ (CIM 0,94 μg/ml). ΒLsa-.
El tratamiento se adecuó con CRO 1 gr/12 h. mas MTZ 500 mg/ 8 h. EV. La paciente falleció a pesar de las múltiples cirugías, desbridamientos y drenajes.
Discusión y conclusiones
La infección sistémica por FN de origen genital (ISFNG) es muy rara y puede estar asociada a parto, aborto, cesárea o a DIU. Los 9 casos que encontramos en la revisión bibliográfica se observaron en mujeres de 19-47 años, 5/9 con DIU (2/5: DIU de 6 y 7 años de permanencia, respectivamente), 2/9 con TF, 4/9 con HC+ y 2/9 presentaron mala evolución. Nuestra paciente era portadora de un DIU (20 años), tenía 64 años, presentó HC- y mala evolución. No hay TTM ATM establecido para la ISFNG. FN es sensible a las drogas antianaeróbicas habituales. Se sugiere un TTM de 4-6 sem, con terapia combinada (2-3 ATM). No se aconseja la monoterapia con PEN o CLI, pero se recomienda incluir MTZ en la combinación. Al parecer la perforación del útero con el DIU favoreció el ingreso de FN. Es probable que la combinación de metotrexate, tabaquismo, enolismo y edad hayan contribuido al aumento de la virulencia de FN. Debido a la falta de sospecha clínica, enfatizamos la intervención del microbiólogo en: alertar al médico en base a la morfología microscópica, efectuar cultivos en anaerobiosis y la identificación rápida de FN. MALDI-TOF MS resultó muy útil y posibilitó la identificación rápida (48 h). La ISFNG asociada a DIU puede ser fatal a pesar del TTM ATM y quirúrgico agresivo.
