La terapia biológica, incluyendo los inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (anti-TNF), han revolucionado el tratamiento de las enfermedades reumáticas como la artritis reumatoidea (AR). Sin embargo estos tratamientos no están exentos de reacciones adversas, especialmente incremento de infecciones oportunistas, sobretodo tuberculosis (TB), ya que el TNF juega un rol fundamental en la patogénesis de las infecciones por micobacterias, siendo necesario para la formación y mantenimiento del granuloma. Asimismo la AR es un factor bien establecido para TB, siendo el riesgo dos veces superior al de la población general, riesgo que se incrementa al iniciar el tratamiento inmunosupresor específico.

CASO CLINICO:

Mujer, 62 años. Antecedentes de AR de 15 años de diagnóstico (Dx) en tratamiento con Etanercept y Metrotrexate (MTX) por más de dos años, en remisión al momento de la consulta. PPD de 0 mm previo al inicio de anti-TNF. Se interna por dolor en rodilla izquierda de 1 mes de evolución, intensificándose dos días previos, asociado a edema, eritema, aumento de temperatura local e impotencia funcional de dicha articulación. Afebril. Se suspende tratamiento inmunosupresor. Se realiza artrocentesis de rodilla izquierda con físico-químico de líquido articular (LA): células coagulado, proteínas 4,74 g/l, glucosa 0,35 g/l (glucemia 0,56 g/l), Gram negativo. Se solicita cultivo de gérmenes comunes, micobacterias y hongos. Inicia tratamiento con cefepime y vancomicina. Al 3° día de internación se informa BAAR (+) en LA, por lo que se inicia tratamiento antifímico con cuatro drogas y azitromicina cubriendo micobacterias atípicas y se suspende cefepime y vancomicina. A los 20 días se obtiene cultivo de LA (+) a Mycobacterium tuberculosis por lo que se suspende azitromicina. La paciente cumple nueve meses de tratamiento antifímico con buena evolución. Se re-inicia tratamiento para AR con MTX y prednisona a bajas dosis.

CONCLUSION:

La introducción de los anti- TNF ha sido seguida de varios reportes alertando sobre el incremento en la frecuencia de TB. La infección por TB tiene una presentación bifásica, siendo más frecuente la presentación temprana (reactivación) dentro de los tres meses de iniciado el tratamiento con anti-TNF y una presentación tardía (primoinfección) a partir de los dos años. Asimismo, la presentación clínica de la TB puede ser atípica y en la mayoría de los casos con formas extrapulmonares. Debido a este riesgo incrementado de padecer TB es que se recomienda el screening previo al inicio del anti-TNF con Rx. de tórax, PPD o QuantiFERON-TB y tratamiento de TB latente o activa según corresponda previo al inicio de la terapia bilógica. Nuestra paciente presento una forma de TB extrapulmonar luego de dos años de tratamiento con etanercept, tratándose probablemente de una primoinfección ya que el screening previo al inicio de la terapia biológica era negativo para TB latente o activa. Presentamos este caso clínico para resaltar la importancia de sospechar en estos pacientes infecciones oportunistas, de presentación atípica y solicitar cultivos adicionales, para micobacterias y hongos, según amerite el cuadro clínico.