Introducción:
Las infecciones por Mycobacterium bovis son trasmitidas por algunas especies animales (reservorios) al humano (huésped accidental) por lo que se incluye en el grupo de las infecciones zoonóticas. La reacción paradojal al tratamiento de la tuberculosis es un síndrome caracterizado por el desarrollo de lesiones no existentes o por el empeoramiento clínico y/o radiológico de lesiones previas, con una pauta de tratamiento adecuada. Se comunica este caso por la forma infrecuente de presentación y evolución.
Caso clínico:
Masculino de 18 años, consulta por fiebre de 1 mes de evolución, artralgias, astenia, dolor localizado en hemitórax derecho y disminución de peso. Antecedentes epidemiológicos: trabaja en despostado de un frigorífico del Gran Buenos Aires. Un hermano con diagnóstico de TBC tres años antes. Examen físico: adenomegalia dolorosa, móvil en la axila derecha. Cicatriz en la región metacarpofalángica del 5to dedo de la mano derecha por un traumatismo 2 meses previos a la consulta. Laboratorio al ingreso: leucocitos 12.100/mm3 (neutrófilos 73%). Indicadores de inflamación elevados (VSG: 26 mm /PCR: 34.5 mg/l). Anticuerpos contra Brucella spp.; Bartonella henselae y Coxiella burnetti negativos. Hemocultivos para gérmenes comunes: negativo. Punción aspiración de ganglio axilar (hemopurulento): sin desarrollo de bacterias habituales. Se inició tratamiento empírico con cotrimoxazol + doxiciclina sin mejoría clínica. Se realizó exéresis del ganglio: el estudio histológico informó linfadenitis granulomatosa necrosante. En el cultivo desarrolló Mycobacterium tuberculosis complex e inició tratamiento con isoniacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z) y etambutol (E) con mejoría clínica inicial (remisión de la fiebre y de los signos de inflamación en la axila derecha, aumento de peso). Quince días posteriores al inicio del tratamiento comenzó con dolor en la región sacroilíaca, constipación alteración miccional, parestesia y disminución de la fuerza muscular en ambos miembros inferiores. Se decidió la internación y se realizó una tomografía de cerebro y columna cervical que no evidenciaba alteraciones y una punción lumbar con líquido cerebroespinal inflamatorio (turbio, glucorraquia 32 mg/dl, proteinas 6.88 g/dl, GB 1700, 57% PMN), cultivo negativo para gérmenes comunes y micobacterias. Luego se realizó una resonancia magnética que mostró en T1 múltiples imágenes hiperintensas leptomeníngeas a predominio dorsal, compatible con aracnoiditis y en T2 alteración de la señal con hiperintensidad de C7 a T3 compatible con mielitis. Se interpretó el cuadro como mielitis-aracnoiditis paradojal al inicio del tratamiento antifímico, por lo que se decidió iniciar tratamiento esteroideo a alta dosis y se agregó estreptomicina. Evolucionó con mejoría de los síntomas y signos neurológicos y persistencia de trastornos miccionales (vejiga neurógena). Se identificó la bacteria aislada como Mycobacterium bovis, adecuándose el tratamiento por la resistencia natural a Z (continuó tratamiento con H, R, E, moxifloxacina).
Conclusión:
La infección humana por M. bovis es de baja prevalencia en nuestro medio (<1% de los casos de TB) pero, debe considerarse en pacientes que tienen nexo epidemiológico con una fuente zoonótica principalmente por exposición ocupacional. La aparición de nuevos signos o síntomas luego de iniciar el tratamiento específico en un paciente con tuberculosis, debe motivar la sospecha diagnóstica de una reacción paradojal y con ello la importancia del tratamiento precoz con corticoides.
