INTRODUCCIÓN:
La Histoplasmosis Diseminada (HD) constituye una micosis endémica relevante en inmunocomprometidos, con alta morbimortalidad, debido a dificultades en sospecha clínica, diagnóstico tardío y retraso en el inicio del antifúngico adecuado. La introducción de nuevas herramientas en el algoritmo diagnóstico (PCR) pueden cambiar la sobrevida de estos pacientes.
CASO 1: Paciente de 47 años con Linfoma No Hodgkin (LNH) de Células Grandes B extranodal primario de glándula suprarrenal. Realizó adrenalectomía y R-CHOP con remisión completa (RC) y PET/TC negativo. Presentó síndrome febril prolongado (SFP) sin diagnóstico etiológico, que remitió con anfotericina (AnB). Luego presentó recaída de LNH, completó R-ESHAP con PET/TC negativo y trasplante autólogo de médula ósea (TAMO). Post TAMO requirió internación por insuficiencia cardíaca con hallazgo aislado de galactomanano de 0,40. Seis meses post TAMO presentó afasia, disartria y paresia faciobraquiocrural asociados a masa en SNC cortical izquierda, iniciando empíricamente Trimetroprima sulfametoxazol y AnB, suspendidas por insuficiencia renal aguda. Se efectuaron múltiples estudios: Citometría de Flujo de LCR sin células patológicas; antigenemia para Cryptococcus, serologías para micosis profundas, cultivos micológicos de médula ósea (MO), hemocultivo y de biopsia estereotáxica negativos; PCR anidada en MO negativa; PCR Real-Time en sangre y material de biopsia positivas para Hc; anatomía patológica de biopsia cerebral compatible con Linfoma. Reinició tratamiento con anfotericina liposomal. Evolucionó con shock séptico a Kpn.OXA 48 panresistente y obitó.
CASO 2: paciente de 30 años HIV positivo bajo tratamiento con TDF-FTC-EFV con carga viral indetectable y más de 3; desarrolló Linfoma Burkitt con masa abscedada en cuello y neumonía aguda de la comunidad. Inició HyperCVAD, presentando neutropenia febril (NF) con infección asociada a catéter, infiltrados pulmonares, galactomananos positivos y PCR positiva para Hc. Realizó tratamiento antifúngico. Se rotó AnB a itraconazol (ITZ), y EFV a RTV. Evolucionó favorablemente. Continuó con esquema DAEPOCH; múltiples intercurrencias bacterianas asociadas a NF. Completó quimioterapia (QMT), radioterapia y 6 meses de ITZ. Al año recayó con LNH ganglionar y reinició QMT con R-CODOX-M-IVAC y profilaxis con ITZ. A la fecha continúa en tratamiento, internado y sin reactivación de HD.
CASO 3: paciente de 60 años, con Leucemia Mieloide Aguda (LMA) secundaria a síndrome mielodisplásico (SMD). Inició QMT 7/3 presentando múltiples eventos de NF, entre ellos candidemia por Candida dublinensis (evolución favorable con caspofungina). Continuó con altas dosis de citarabina y profilaxis con fluconazol. Presentó SFP y neutropenia sin rescate microbiológico con compromiso hepático, pulmonar, diarrea, insuficiencia suprarrenal y galactomanano positivo (0,77). Recibió diversos esquemas antimicrobianos y antifúngicos. Tuvo RC de enfermedad y fue dado de alta con 5 azacitidina para el SMD. Post alta, se diagnosticó HD por PCR positiva, recibiendo ITZ con buena respuesta
CONCLUSIONES:
Se describen las características clínicas de pacientes oncohematológicos con HD diagnosticados gracias a la disponibilidad de PCR para Hc. El hallazgo de galactomananos positivos ya reportadas en las HD, nos alerta a la pesquisa de HD en pacientes con NF. Es necesario construir un algoritmo diagnóstico que incluyan estos métodos para nuestro Servicio.
Palabras clave:
Histoplasma capsulatum; Real- Time PCR; Nested Real- Time PCR.
