Introducción:
La Rinosinusitis Fúngica Invasiva Aguda (RFIA) es una patología rápidamente progresiva, que puede manifestarse en pacientes neutropénicos oncohematológicos u otros tipos de inmunocompromiso. Presenta elevada morbi-mortalidad. Los agentes etiológicos más frecuentes son hongos de la flora saprófita (Mucorales, Aspergillus).
Descripción del caso:
Varón de 32 años con residencia en área rural que ingresó en julio de 2017 al servicio de Oncohematolología por debut de Leucemia Linfoblástica Aguda y bacteriemia a Staphylococcus haemolyticus oxacilinoresistente.
Comorbilidades:
Diabetes tipo II, serologías positivas para toxoplasmosis y citomegalovirus. Inició quimioterapia, presentando neutropenia febril con bacteriemia a Achromobacter xylosoxidans. En agosto evolucionó con infiltrados pulmonares, derrame pleural, rinosinusitis y galactomananos positivos. Se interpretó como Infección Fúngica Invasiva (IFI) probable. Se rotó el antifúngico empírico de Anfotericina a Voriconazol con monitoreo terapéutico de droga (TDM) de 2274 ng/ml. En septiembre se confirmó el diagnóstico de RFIA por Aspergillus flavus mediante muestra de fosa nasal. Continuó quimioterapia con Protocolo GATLA y tratamiento con Voriconazol con buena evolución clínica, imagenológica y negativización de galactomananos. Intercurrió con 3 eventos sucesivos de neutropenia febril; sólo uno microbiológicamente documentado (bacteriemia a Escherichia coli productora de BLEE). En enero de 2018 pasó a fase de mantenimiento quimioterápico, en plan de transplante. En marzo se constató recaída de su enfermedad de base y comenzó protocolo de rescate (FLAG-Ida). Permaneció bajo tratamiento con Voriconazol con nuevos TDM de 2120 y 3481 ng/ml. Ante la ausencia de respuesta, se modificó esquema quimioterápico (clofarabina). En junio presentó neutropenia febril con foco rinosinusal (molestia ocular, cefalea intensa y lesión necrótica en tabique). Se realizó toilette quirúrgica y toma de muestra de senos paranasales. Se observaron hifas hialinas no tabicadas compatibles con Mucormicosis confirmada por cultivo (Mucor sp). Se agregó tratamiento con Anfotericina desoxicolato. En el postoperatorio inmediato presentó shock séptico con foco rinosinusal, abdominal y bacteriemia persistente a Klebsiella pneumoniae oxa 48 XDR, sólo sensible a colistin y tigeciclina. El paciente falleció 5 días después.
Discusión:
El paciente tuvo diagnóstico inicial de RFIA por Aspergillus flavus con buena evolución bajo tratamiento con Voriconazol en rango terapéutico. A pesar de ello, desarrolló una RFIA por Mucor sp. (resistencia intrínseca a Voriconazol) asociada a shock séptico bacteriano fulminante. Conclusión: En pacientes inmunocomprometidos con neutropenias profundas y prolongadas que se encuentran en tratamiento con Voriconazol, debemos estar alertas para el diagnóstico temprano de mucormicosis u otras infecciones fúngicas a fin de realizar un tratamiento adecuado y precoz, que incluya la remoción quirúrgica del foco infeccioso.
Palabras claves:
Rinosinusitis fúngica, Aspergilosis, Mucormicosis.
