Introducción:

La sífilis maligna es una manifestación poco común y destructiva de la sífilis secundaria, en la que aparecen lesiones necróticas que pueden asociarse con síntomas y signos sistémicos. Usualmente aparece de 6 semanas a 1 año luego de la infección primaria. Generalmente ocurre en pacientes inmunocomprometidos, principalmente en VIH positivos. Es una presentación poco habitual, y rara en inmunocompetentes.

Caso Clínico:

Paciente de 18 años de sexo masculino, oriundo de Paraguay, que ingresa por presentar nódulos cutáneos, algunos con supuración, dolorosos,  de 3 meses de evolución, de comienzo en abdomen como pápulas puntiformes, posteriormente  con progresión a cara, cuero cabelludo, tronco y extremidades de aspecto eritematoso, algunos con superficie descamativa y costrosas, otros con ulceración en forma de sacabocado con fondo de fibrina y algunos con supuración. Extendidas a cuero cabelludo, tronco, abdomen y extremidades. Febril 38,3 C. Se palpaba adenomegalia retroauricular izquierda
Heterosexual, con pareja estable. Refirió no usar preservativo en sus relaciones sexuales.
Laboratorio inicial: 19700 GB, resto normal
Se medica inicialmente con TMS. Se tomó muestra para cultivo mediante punción por piel sana que desarrolló Staphylococcus aureus meti S.
Imágenes:TAC de tórax: adenomegalias axilares; ecografia abdominal: Hígado aumentado de tamaño, con contornos irregulares
Serologías: VDRL 1/1024. Serologías HIV, HBV y HVC negativas
Fondo de ojo: sin hallazgos patológicos
Biopsia de piel: Epidermis con reacción de interfase local, la dermis papilar y media presenta intenso infiltrado inflamatorio constituido por histiocitos y linfocitos y frecuentes plasmocitos que se disponen en forma difusa y perivascular. Coexisten vasos con paredes tumefactas. Se realizan técnicas PAS, Ziehl Neelsen y Grocott no observándose agentes micóticos ni BAAR

Diagnóstico:

Dermatitis crónica liquenoide con denso infiltrado linfocitario-histiocitario con frecuentes plasmocitos, vinculable con lúes cutánea

Recibió una dosis de penicilina G benzatínica 2400000 UI intramuscular
No se realiza punción lumbar por abundantes lesiones en la zona
Por hallazgo de cultivo positivo para SAMS se rota a ceftriaxona que recibe por 10 días
El paciente presenta buena evolución, con mejora de las lesiones, normalización de laboratorio. Al mes se repite serología HIV que vuelve a ser negativa

Conclusiones:

Este caso es interesante, no solo por tratarse de una forma muy poco común de sífilis secundaria sino, además, por haber sido diagnosticada en un paciente inmunocompetente
Falta reconocimiento de este tipo de presentación retrasa el diagnóstico y el tratamiento, llevando a un aumento en la morbilidad y la diseminación de la infección.
La sífilis maligna no debe ser considerada una infección oportunista o exclusiva de pacientes inmunocomprometidos ya que, aunque con muy baja frecuencia, puede ocurrir en pacientes sin alteraciones inmunológicas