La inmunosupresión prolongada y los esquemas antirretrovirales poco efectivos y con demasiados efectos adversos han limitado el trasplante hepático en pacientes con VIH. A día de hoy,con la terapia antirretroviral altamente efectiva(HAART, por su sigla en inglés)con menos efectos desfavorables e interacciones medicamentosas,la supervivencia de estos pacientes es similar a la de la población general,favoreciendo la realización del trasplante.No obstante, el manejo de estos pacientes sigue siendo un reto e incluye: evaluación de elegibilidad, la elección de inmunosupresores(IS),manejo de las complicaciones y mantenimiento del soporte social. Relatamos nuestra casuística de cinco pacientes portadores de VIH sometidos a trasplante hepático y sus peculiaridades.
Todos los pacientes son varones, con una media de edad de 51 años (41-71).La hepatitis C(80%) es la principal causa de hepatopatía en estos pacientes. Carcinoma hepatocelular(CHC)fue frecuente(3/4).Un paciente presentó cuadro de coinfección Hepatitis B/VIH con presentación aguda, que falleció por disfunción primaria del injerto. La mayoría (80%)ya tuvo contaje de CD4 menor que 350 células/mm³,pero ninguno desarrolló infección oportunista(IO) pre o postrasplante. De los cuatro pacientes que utilizaban HAART,en el 75% el cambio fue necesário.Tras un año el primer paciente tuvo estenosis de via biliar resuelta, pero perdió seguimiento asociado a débil soporte social y reutilización de drogas de abuso.El segundo presentó rechazo agudo, el tercero desarrolló recidiva del CHC y el cuarto tuvo rechazo agudo,y falleció tras cuatro años de trasplante debido a rechazo crónico del injerto.De los trés pacientes sin tratamiento de la hepatitis C,dos recibieron sofosbuvir y daclatasvir,logrando respuesta vírica sostenida.Los criterios de selección para trasplantes en VIH positivos se han alargado..La carga vírica persistentemente negativa asociada a la ausencia de resistencia vírica antes del trasplante predicen adhesión terapéutica y control vírico a largo plazo..Los inmunosupresores utilizados en los casos descritos son los mas utilizados a nivel global. Evidencias recomiendan la sustitución de esquemas conteniendo inhibidores de proteasa con booster de ritonavir,ansiando menor interacción con los inmunosupresores y efectos adversos graves. Así, recomendamos que la adaptación a HAART sea realizada en pacientes en lista de trasplante, anhelando disminución en el numero de ajustes,del riesgo de efectos colaterales y perdida de control vírico en el postrasplante.
Conclusión:
El seguimiento de estos enfermos debe incluir el conocimiento previo de la severidad de la inmunosupresión por el VIH,interacciones medicamentosas,elección racional de HAARTy acompañamiento psicosocial.La efectividad de los esquemas actuales,la menor interacción medicamentosa y la posibilidad de expansión de la oferta de donantes con VIH son puntos positivos para el incremento del número de trasplantes en este grupo. Las complicaciones descriptas en estos casos siguen las mas frecuentes en este grupo:la preocupación con el incremento de IO causa la utilización de dosis menores de imunosupresores,con episodios de rechazo agudo.El incremento de diagnósticos alternativos(lesión por HAART, estenosis posinfección por citomegalovirus)requiere acciones diagnosticas rápidas y pronta intervención. A pesar del número pequeño de pacientes hubo un grande numero de complicaciones.No obstante el trasplante de hígado en portadores de VIH es posible.Para tal,debe ser efectuado de forma criteriosa,con la selección cuidadosa de pacientes y ajuste farmacológico pretrasplante.
Palabras-llave:VIH,trasplante.
