Introducción:
La inmunoterapia con inhibidores anti-PD-1 / PD-L1 representa un gran avance en el tratamiento del cáncer. Debido a que los/as pacientes que viven con VIH generalmente se excluyen de ensayos clínicos, los datos de tolerancia y eficacia son limitados en esta población.
Se presenta el caso de una paciente con VIH en terapia antirretroviral (TARV) y tratamiento con inhibidores anti PD-L1 por adenocarcinoma de pulmón.
Caso Clínico:
Mujer de 71 años diabética tipo II, ex tabaquista de jerarquía, EPOC, HIV diagnosticado en 2007 con buena adherencia al TARV, actualmente en tratamiento con atazanavir, ritonavir, lamivudina y abacavir. Mantiene cargas virales indetectables y buen nivel de linfocitos T-CD4. Diagnóstico de adenocarcinoma de pulmón en 2015 que requirió lobectomía, con resultado de anatomía patológica de pieza quirúrgica con márgenes sanos y ganglios negativos para células neoplásicas. En 2017 presentó recidiva local, por lo que se progresó a dos líneas de tratamiento quimioterápico sistémico, que debió suspender por toxicidad. Perfil del tumor: EGFR no mutado/ AlK no mutado / PDL1 negativo. A pesar de ello se decidió realizar inmunoterapia en 3 linea. En enero de 2018 inició tratamiento con nivolumab 3 mg/KG cada 14 días, con favorable respuesta clínica y mejoría imagenológica. Complicó con neumonitis aguda interpretada como efecto adverso al tratamiento, y respondió a corticoterapia por 10 días.
Actualmente continúa inmunoterapia, sin progresión de la enfermedad y buena respuesta al tratamiento.
Se mantiene con TARV regular, con supresión virológica permanente, CD4 absolutos de 473 células/mm3, CD4 relativos de 27% y relación CD4/CD8 de 0,69.
Discusión:
El receptor de la muerte celular programada (PD) se expresa en linfocitos B y T activados. Los ligandos del PD (PDL1 y el PDL2) son producidos por tejidos linfoideos y células tumorales. La estimulación del PD1 por sus ligandos disminuye la producción de citoquinas, la lisis celular y la actividad de los linfocitos killer. El bloqueo de esta vía restaura la respuesta inmune, siendo el mecanismo de acción de la inmunoterapia.
Nivolumab es un anticuerpo IGg4 humanizado contra el receptor PD1, utilizado en el tratamiento de diversos tumores, incluido el carcinoma de pulmón a células no pequeñas. Su uso se asocia a efectos adversos de tipo inmunológico y plantean el diagnóstico diferencial con patología infeccciosa. Nuestra paciente presentó un cuadro de neumonitis con buena respuesta a corticoides.
El uso de inmunoterapia requiere evaluar la necesidad de profilaxis para infecciones oportunistas. Nivolumab no parece estar asociado a un aumento en el riesgo de infecciones.
En el caso presentado, el uso de de anti PD-1/PD-L1 no afectó el grado de supresión virológica, el recuento de linfocitos T-CD4 ni su nivel relativo respecto a los linfocitos T-CD8, similar a lo evaluado por Gobert et al en una serie de 20 pacientes. No se evidenciaron otros eventos adversos durante el tratamiento.
Si bien existen líneas de investigación respecto al uso de esta terapéutica en pacientes infectados por VIH, la complejidad de la patología y la escasa experiencia obliga al seguimiento a través de un equipo multidisciplinario.
