Introducción:
Los hongos del género Trichosporon pueden causar infecciones fúngicas invasoras (IFI) graves en pacientes con neoplasias hematológicas (NH) y receptores de trasplante de células progenitoras hematopoyéticas (TCPH) alogénicos. Trichosporon asahii es la especie más frecuente y la fungemia se presenta en un 75% de los casos, con una mortalidad muy elevada. Estudios de sensibilidad in vitro demostraron que las drogas más activas son posaconazol, isavuconazol y voriconazol, siendo este último el azólico con mayor experiencia clínica en tratamiento. Debido al uso frecuente de profilaxis (PF) con triazólicos en pacientes con NH y TCPH, es una infección muy poco frecuente. Hasta la fecha, hay un solo caso publicado de trichosporonosis de brecha intra PF con posaconazol.
Caso clínico:
Paciente femenina de 44 años, con diagnóstico de mielodisplasia de alto grado en octubre de 2017. Presentaba neutropenia profunda desde febrero de 2018 y se encontraba en PF con posaconazol comprimidos desde marzo.
En abril de 2018 recibe un TCPH alogénico haploidéntico, previo acondicionamiento con fludarabina y busulfán. Evoluciona con fallo primario del injerto, con múltiples episodios de neutropenias febriles y 3 eventos de bacteriemia resueltos con tratamiento antibiótico.
En día + 30 evoluciona con fiebre persistente sin foco clínico. De los hemocultivos se obtiene desarrollo de Trichosporon asahii, por lo que inicia tratamiento combinado con anfotericina B (AmB) liposomal y voriconazol. El dosaje sérico de posaconazol era de 300 ng/ml. A pesar del tratamiento, la paciente continúa febril y con fungemia persistente luego de 14 días. Las tomografías de tórax y senos no mostraron alteraciones significativas, y en abdomen y pelvis se evidenció hepatomegalia y engrosamiento de la pared del recto. El ecocardiograma transtorácico no mostró alteraciones, y se descartaron trombosis venosas con ecografías doppler. La sensibilidad (CIM) a fluconazol, voriconazol, itraconazol, posaconazol y AmB fue de 128, 8, 2 ,1 y 2 µg/ml, respectivamente. En base a estos resultados y a la falta de respuesta al tratamiento, se decide rotar voriconazol a caspofungina y continuar con AmB liposomal. Continúa con fungemia durante 10 días y fallece.
Discusión:
Posaconazol es el antifúngico de elección para PF de IFI. La eficacia para prevención de aspergilosis se relaciona a la concentración alcanzada en la membrana de las células del epitelio alveolar pulmonar, que no necesariamente se correlaciona con elevados niveles plasmáticos. No obstante, diferentes guías y expertos recomiendan realizar dosaje sérico, especialmente en pacientes que reciben la formulación en jarabe, y alcanzar valores ≥ a 700 ng/ml. Estos niveles se alcanzan en la mayoría de los pacientes que reciben la formulación en comprimidos de liberación modificada. Probablemente el dosaje sea necesario para corroborar que se encuentren por encima de los niveles descriptos, para evitar infecciones de brecha.
Conclusión:
La medición de concentraciones plasmáticas de posaconazol debería realizarse en pacientes con neutropenias prolongadas que reciben la formulación en comprimidos, con el objetivo de corroborar niveles elevados, para reducir la posibilidad de fungemias de brecha.
