Introducción
Las infecciones por citomegalovirus (CMV) siguen siendo una causa frecuente de morbimortalidad en pacientes con trasplante de órgano sólido (TOS). Ganciclovir (GCV) y valganciclovir (VGCV) son el tratamiento de elección, sin embargo, la mielotoxicidad limita su potencial terapéutico. Asimismo, se ha reportado resistencia mediada por mutaciones genéticas de UL97 y UL54, especialmente en casos de terapia prolongada. La retinitis por CMV en TOS es infrecuente y el tratamiento es limitado. Letermovir es una droga aprobada para profilaxis de CMV en trasplantes alogénicos de progenitores hematopoyéticos. Sin embargo, su efectividad en otros escenarios se encuentra en estudio.
Descripción del Caso/Casos
Paciente masculino de 61 años, con segundo trasplante renal de donante vivo en 2013. Había presentado en el postrasplante, rechazo agudo celular tratado con esteroides y posterior cistitis por BK, que requirió cambio de la inmunosupresión de tacrolimus a sirolimus, continuando con micofenolato. Evolucionó con negativización del virus BK, pero con deterioro de la función renal (FR) por lo que inició belatacept y dosis bajas de micofenolato, logrando estabilización de la misma. En 2020 desarrolló retinitis por CMV, que fue tratada con GCV y luego VGCV, hasta la negativización de la carga viral plasmática (CVP) y ausencia de actividad en el fondo de ojo. Suspendió micofenolato. Posteriormente presentó 2 episodios adicionales de infección por CMV, sin evidencia de retinitis, que también fueron tratados con dichas drogas. En octubre del 2021, presentó nueva reactivación de CMV con evidencia de enfermedad retiniana. Inició GCV sin lograr descenso significativo de la CVP a pesar de 3 semanas de tratamiento. Se sospechó resistencia al antiviral, aunque no se logró detectar la mutación UL97 por falta de amplificación. Ante el diagnóstico de enfermedad refractaria, se cambió la terapia a foscarnet durante 30 días, evidenciando buena respuesta clínica y negativización de la CVP. Frente a la sospecha de resistencia a GCV y recurrencia de la enfermedad, se decidió iniciar profilaxis secundaria con letermovir 480 mg/día + leflunomida 40 mg/día. El paciente se mantuvo sin reactivación de la retinitis, inicialmente con CVP detectables no cuantificables y posteriormente, a los 6 meses de tratamiento, se logró la negativización de la misma, momento en el cual fue suspendido. Durante este periodo no presentó toxicidad y mantuvo FR estable. A la fecha, continúa asintomático y con CVP indetectable.
Discusión
La retinitis por CMV en TOS es una infección oportunista grave, poco frecuente, pero con riesgo de ceguera. En la literatura hay reportes de casos vinculados al uso de belatacept. Letermovir asociado a leflunomida nos permitió controlar las reactivaciones de CMV y evitar así, deterioro mayor de la visión y la función renal.
