En la Sesión “PrEP: de la ciencia a la implementación”, El Dr. Jean Michel Molina presentó la situación actual del PrEP en el mundo, comenzando con la eficacia de los estudios PROUD e IPERGAY que han permitido el registro e implementación en Reino Unido y Francia. La estrategia ha demostrado una eficacia superior al 80% en estudios abiertos, pero una de las consideraciones importantes es el diagnóstico y tratamiento de infecciones de transmisión sexual, en particular las producidas por Gonococo y Clamidia. Si se implementa adecuadamente, con una expansión del testeo y tratamiento inmediato de los casos positivos, se estima que podría reducir en un 66% las nuevas infecciones, como lo demuestran también algunos proyectos en Estados Unidos, como en San Francisco.
Los desafíos más importantes son: tener personal especialmente dedicado a proporcionar información; incluir a las organizaciones civiles y comunidad; mejorar la información de los médicos; asegurar el tratamiento de las infecciones de transmisión sexual; y facilitar la navegación de los pacientes en los servicios. En conclusión, es importante considerarlo como una estrategia nacional y poder monitorizar el impacto, ya que al final del día es una estrategia de salud pública para frenar el avance de la epidemia no solo en un individuo sino en la comunidad.
El Dr. Raphael Landovitz comentó el futuro del PrEP y sus diferentes modalidades. Entre las drogas en estudio para PrEP se encuentran el Maraviroc, el TAF, las terapias inyectables de duración prolongada, inmunoterapias y dispositivos implantables. El estudio Maraviroc demostró que es una opción segura y fácil de tomar, pero que la rama de monoterapia con esta droga fue insuficiente. Sin embargo, combinado con 3TC podría ser una opción interesante. El estudio proporcionó evidencia ex vivo que Maraviroc podría facilitar la infección en tejidos y por lo tanto no se va a seguir desarrollando. Por su parte, TAF es una opción más segura y tolerable que el Tenofovir. Por último, un estudio en 6 monos, combinado con Emtricitabina fue eficaz para prevenir la infección, pero hace falta más estudios.
La preparación inyectable de Rilpivirina se está evaluando en un estudio y se espera tener resultados en 2017. El problema es que la droga puede permanecer durante un año a concentraciones subterapéuticas, lo que podría favorecer la emergencia temprana de virus resistentes en aquellos que se infectan. Cabotegravir es otra droga disponible en formulación inyectable. Inicialmente, se propuso su uso trimestral, pero finalmente se achicaron las ventanas a usarlo cada 8 semanas ya que el estudio ECLAIR demostró que los niveles pueden disminuir con el tiempo. El uso de VRC01 en forma endovenosa se evaluará en PrEP en un estudio internacional que se espera iniciar este año.
El Dr. Gustavo Lopardo presentó las preguntas pendientes: la desinhibición, por ejemplo, que siempre fue una de las principales preocupaciones entre el grupo que cuestiona esta estrategia. Los estudios abiertos muestras que el uso de PrEP muestra una reducción marcada del uso de preservativos, lo que explica el aumento de infecciones de transmisión sexual. La toxicidad es baja y puede generar una disminución de la densidad ósea que se recupera al suspender el mismo, pero no hay evidencia a largo plazo.
Por otro lado, la eficacia en mujeres es limitada, en particular en dosificación intermitente. En caso de querer utilizarlo durante la concepción debería empezarse un mes antes y continuarlo hasta un mes después. La resistencia era otra de las dudas al implementar PrEP, aunque es una situación muy poco frecuente y limitada a personas que estaban cursando una infección aguda no detectada. El desafío de mantener una adherencia es complejo. Esto se acrecienta en adolescentes, donde ésta fue muy baja, en particular después de 3 meses de uso. Sin embargo, y aunque no se conoce bien, una adherencia al menos de entre el 70% y 80% en las dosis diarias podría ser suficiente.
Ofrecer PrEP de manera permanente o en los periodos de alto riesgo continúa siendo una pregunta que deberá individualizarse con cada persona. Pero, en nuestro medio, todavía predominan los interrogantes sobre la implementación: ¿será gratis?, ¿quién la va a prescribir?, ¿cómo se evaluará?, ¿cómo se integrará a las organizaciones, los otros programas de prevención, etc.? Al igual que con PEP, PrEP probablemente no va a desbordar los servicios clínicos reclamando la intervención. Todas estas cuestiones deberán abordarse antes de comenzar a implementar esta estrategia en nuestro medio.
Georgina Orellano, Secretaria General Nacional de la Asociación de Mujeres Meretrices de la Argentina (AMMAR) comentó la visión de la comunidad, cuestionando la medicalización y el costo de esta intervención que expone a las mujeres a la posibilidad de adquirir infecciones de transmisión sexual. La medicalización puede empeorar el estigma y la discriminación al relacionar a algunas poblaciones con la epidemia. Explicó que casi dos tercios de las trabajadoras sexuales no mencionan su situación a los médicos por miedo al rechazo, por vergüenza y para mantener la confidencialidad. La necesidad de asegurar la confidencialidad, la mirada médica integral y no fragmentada y la reivindicación de la legalidad del trabajo sexual son elementos que deben considerarse antes de implementar intervenciones en este grupo. La falta sensación de seguridad puede exponerlas más aún a otras infecciones de transmisión sexual puede generar situaciones inequitativas.
Además, la Red de Trabajadoras Sexuales (RedTraSex) considera que la intervención encarece la prevención y empeora la desigualdad y favorece la ganancia de los laboratorios. Por eso, se debe considerar PrEP en el marco de un programa integral que priorice el uso del preservativo, el diagnóstico y tratamiento, el riesgo y la adherencia y no usarla en desmedro de otros métodos. También, puntualizó en cuando a su prescripción en forma individualizada y no generalizada ni compulsiva, profundizando las campañas de información y el fortalecimiento de organizaciones civiles, pero, sobre todo, trabajar en cambiar las condiciones estructurales como la pobreza, la exclusión, el estigma, la inequidad en el uso de derechos, dejando de lado prejuicios sociales y las miradas moralistas.
