Por Tatiana Estrada
Fundación Huésped
En principio, Carlos Brites, Infectólogo e investigador de la Universidad de Salvador Bahía, Brasil, presentó un estudio que compara la seguridad y la eficacia en la caída de la carga viral de Raltegravir vs Lopinavir/Ritonavir en embarazadas de presentación tardía. En su medio, el 25% de las embarazadas que son diagnosticadas lo hacen luego de la semana 28 de edad gestacional. Por lo que plantea como hipótesis que el Raltegravir provee una rápida caída de la carga viral y la capacidad de llegar a suprimir virológicamente a estas mujeres antes del parto y además que impresiona ser seguro para uso en embarazo. Se plantearon como objetivos evaluar la proporción de pacientes que llegaron al final del embarazo con <50 copias/ml y el tiempo que demoraron en lograrlo.
El diseño fue un estudio piloto, abierto y randomizado. Los dos regímenes ARV a comparar fueron acompañados por AZT-3TC en ambos casos y se midieron parámetros objetivos a las 2, 4, 6 semanas del screening y al momento del parto. Como criterio de inclusión las mujeres debían tener más de 15 años, por lo menos 28 semanas de gestación, infección confirmada y cv> 1000 copias/ml.
Se randomizaron 16 pacientes en la rama LPV/r y 17 pacientes en rama Raltegravir. Como característica de la población del estudio a destacar, ambos grupos tenían una mediana de cd4 >450, mediana de edad de 26.7 años y no presentaban anemia. Todos los recién nacidos recibieron AZT por 4 semanas, dos de ellos además se intensificaron con 3 dosis de nevirapina por cv materna al momento del parto > 1000 copias/ml.
Como resultados secundarios: todos los niños tuvieron PCR negativa para HIV a la semana 4 de vida, ambos regímenes presentaron tasas muy bajas de eventos adversos, pero el LPV/r tuvo más impacto en síntomas gastrointestinales, a pesar de ésto, no hubo suspensiones. Como resultados principales solo 1/11 (9%; 95%IC:0.5-37%) mujeres en el grupo de LPV/r tenia < 50 copias/ml al final del embarazo, comparado con 9/14 (62%; 95%IC:38-86%) en el grupo RAL(p=0.01). El tiempo para llegar a <50 copias fue significativamente menor en Raltegravir (44 días) comparado con el LPV/r (69 días) p=0.009. En rama RAL, 2 (14%) pacientes lograron CV < 50 copias/ml en semana 1, y 3 (21%) en semana 2. Como contraparte en rama LPV/r la primera paciente en lograr CV < 50 copies/ml lo hizo luego de 6 semanas de TARV. El autor concluyó que el Raltegravir fue más eficaz en la caída de la CV y mejor tolerado que el LPV/r por lo que se podría considerar como esquema preferido en embarazadas de presentación tardía.
En segundo lugar, Nattawan Thepnarong, del departamento de pediatría de la facultad de medicina de la Universidad de Chufalongkorn en Bangkok, Tailandia, presentó un estudio de intensificación del TARV con Raltegravir en embarazadas HIV+ de presentación tardía. En su medio la tasa de transmisión madre-hijo en los casos de inicio tardío de TARV es de 6-10 %. El objetivo de su estudio fue describir la transmisión de las embarazadas de presentación tardía que recibieron raltegravir como intensificador además de su tratamiento de base. Fue un diseño de cohorte prospectiva, que se realizó entre febrero de 2016 y junio 2017 con 71 embarazadas participantes, incluyendo a aquellas que iniciaban TARV con edad gestacional >= 32 semanas o que lo hayan iniciado previamente pero que su CV fuera > 1000 copias/ml en semana 32-38 de gestación. Se midió CV en las embarazadas al momento del enrolamiento y en el parto y en los recién nacidos al nacimiento, 4, 8 y 16 semanas de vida. La mediana de edad de las madres fue de 22 años, mediana de gestación de 34 semanas y de CD4 de 377. Los TARV se dividieron en su mayoría mitad basados en LPV/r y mitad basados en EFV, con uno solo con base de ATV/r.
Como resultados encontraron que la mediana de tiempo bajo Raltegravir fue de 21 días, la proporción de embarazadas que lograron < 50 copias/ml al final del embarazo fue de 46% y aquellas que lograron < 1000 copias, 78%. Al momento nacieron 73 niños (dos pares de mellizos), con algunos pendientes de análisis a los 4 meses de vida, pero al momento de la presentación del estudio la tasa de transmisión perinatal calculada fue de 2.7%. Como conclusión plantean que la intensificación con Raltegravir en las embarazadas de presentación tardía disminuyó la tasa de transmisión madre-hijo del 6-10% a un 2.7% y que además lograron en un 47% CV <50 copias al momento del parto.
En una segunda etapa de la sesión se presentaron 3 exposiciones acerca de estrategias de implementación para PMTCT en países africanos con alta prevalencia de HIV. En primer lugar, Anthony Waruru, del CDC de Kenya, presento un análisis témporo-espacial de la transmisión madre-hijo en el Oeste de Kenya. Planteo que en su medio es necesario evaluar y comprender la efectividad de los programas implementados, y que estos modelos de análisis témporo-espacial podrían ser de utilidad en este escenario. Menciono que el testeo temprano del recién nacido y la disminución en las tasas de TMTC son parámetros que miden la eficacia de los programas. Analizar temporo- espacialmente estos eventos, es decir por distritos y a través del tiempo, es importante a la hora de planear programas y evaluar su eficacia. En su estudio se incluyeron en total 95215 muestras para PCR HIV de niños menores de 12 meses de vida y se enviaron a centros regionales para su análisis durante 7 años. Para el análisis se utilizó un modelo temporo-espacial con covariables (edad al diagnóstico, lactancia, uso de nevirapina y edad del niño). Como resultado demuestran que el testeo temprano fue mejorando con el tiempo en el estudio, que en un periodo de 7 años vieron caer la tasa de TMTC y el modelo temporo-espacial logro mejores resultados para demostrar las variables geográficas de esta situación, lo que puede explicar una mala distribución de las estrategias en la PMTCT y los programas implementados.
La doctora Adriane Wynn, especialista en psiquiatría de la Universidad de California, Estados Unidos, presento un trabajo de costo-efectividad de un estudio ramdomizado y controlado que evalúa visitas domiciliarias perinatales en un distrito de Ciudad del Cabo, Sudáfrica. En este medio la tasa de infección y mortalidad infantil es alta y los programas que incluyen visitas domiciliarias han demostrado contribuir a la disminución de estas cifras, sin embargo, hay zonas que no disponen de los recursos económicos para implementar esta estrategia. Como objetivo del estudio la autora plantea el análisis del impacto de un programa perinatal de visitas domiciliarias con “madres-mentoras” como trabajadoras en campo y la costo-efectividad del mismo. Se realizó durante 24 meses en Ciudad del Cabo, se seleccionaron embarazadas >18 años, con < 34 semanas de gestación, se entrenó a las “madres-mentoras” en reducción del riesgo de HIV, nutrición, detección de enfermedades, uso de alcohol. Se randomizaron 1238 madres, 594 en rama de cuidado estándar y 644 en la rama del programa. Se realizaron 6 visitas antenatales y 5 posnatales en promedio durante la implementación desde el momento del enrolamiento y hasta 6 meses postparto.
Como resultados encontraron que el grupo de la intervención tuvo mejor adherencia al TARV y mayor duración de la lactancia. La intervención se asoció con el hallazgo de 18 (95% IC: 0-37) casos de bajo peso al nacer y 33 (95% IC: 12-53) de disminución del crecimiento, 49 (95% IC:23-76) casos más de lactancia exclusiva. En cuanto a los costos (los comparan con los costos publicados por el sistema de salud local) concluyen que es más costo-efectivo que el uso de enfermeras, que a pesar de constituir un costo en sí mismo, este tipo de implementación ahorraría costos en términos de desnutrición y bajo peso al nacer, ambos eventos de mayor importancia en la salud infantil a futuro.
Para terminar el resumen de la sesión, el último trabajo presentado estuvo a cargo del doctor Caspian Chouraya, de la “Elizabeth Glaser Paediatric AIDS Foundation”, Mbabane, Swaziland; quien presentó un estudio a nivel nacional, de corte transversal de niños nacidos 18-24 meses previos al inicio del estudio, de madres HIV +, con el objetivo de determinar las tasas de TMTC y la sobrevida libre de HIV. En su medio las tasas de TMTC se miden a las 6 semanas de vida de los niños, y no presentan datos que representen la actualidad de los niños al final del periodo de lactancia. Se llevó a cabo a través de una encuesta comunitaria y domiciliaria en las 4 regiones de Swaziland desde abril a octubre de 2013. De los 724 niños expuestos al HIV+ durante la gestación y la lactancia, 26 de ellos eran HIV+ y 694 vivían y eran negativos, 4 habían fallecido al momento del estudio. La proporción de niños HIV negativos vivos fue de 95.9% [95% IC: 94.1-97.2] y de positivos 3.6% [95% IC: 2.4-5.2]. Los factores que se asociaron a reducción de riesgo de infección del niño o reducción de tasa de mortalidad fueron la mayor edad de la madre, el recuento elevado de CD4 materno, parto en una institución de cuidado de la salud y el recibir ARV previo al parto.
Concluye que el programa nacional fue altamente efectivo con una alta tasa de supervivencia libres de HIV de los niños a los 18-24 meses de vida y una baja tasa de TMTC. Al realizarse el estudio Swaziland implementaba opción A de la OMS de tratamiento en el embarazo, el autor espera ver cifras aún mejores con la implementación reciente de la opción B+.
